Tedaviye uyumsuz tüberküloz hastaları için verilen karantina kararlarının etkisi

1. Tedaviye uyumsuz tüberküloz hastaları için verilen karantina kararlarının etkisi Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitimve Araştırma Hastanesi Ankara

2. GİRİŞ • VSD hekimleri ve personeli tedaviyi tamamlamak ve terkleri önlemek için çaba göstermektedirler. • Birinci basamak sağlık çalışanları DGT uygulamalarına giderek daha çok katılmaktadır. • Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulaması ülke genelinde sürmektedir. • Hastalara destekler ve kolaylaştırıcılar sunulmaktadır.

3. Tüm hastaların tedavi sonuçları, 2005-2007 Türkiye Türkiye’de Verem Savaşı 2010 Raporu

4. Türkiye’de 3 yılın tedavi terk oranları Türkiye’de Verem Savaşı Raporları, 2008, 2009 ve 2010

5. Türkiye’de Verem Savaşı 2010 Raporu

6. AMAÇ • Son yıllarda tedaviyi terk eden bazı hastalar için karantina kararları alınmaya başlanmıştır. • Bu çalışmada karantina kararı verilen hastaların durumunu analiz etmek amaçlanmıştır.

7. YÖNTEM • Kliniğimizde izlenen çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) hastalarından karantina kararı alınmış olanların dosya bilgileri ve telefonla bağlı bulundukları VSD’lerden alınan bilgiler kullanılmıştır.

8. BULGULAR • Kliniğimizde izlenen ÇİD-TB hastalarndan 8’i için Mart 2009 ile Ekim 2010 arasında karantina kararı verilmiştir. • Hastalar, Ankara ve Antalya’dan ikişer hasta, Ordu, Rize, Bingöl ve Kırıkkale kentlerinden birer kişidir. • Hastaların yaş ortalaması 39,6’dır (19-60 arası). • Karantina kararını bir ilde mahkeme, 7 olguda ise il ya da ilçe hıfzıssıhha kurulları almıştır.

9. Hastaların (önceki) majör ilaç tedavileri • 3’ü birinci grup ilaçlarla tedaviyi düzenli kullanmış • 5’i düzensiz kullanmış, uzun süreli aralar vermişlerdir. • İkinci grup ilaç tedavisi başlangıcı ile karantina kararı arasında geçen süre ortalama 51 (9-121 arası) aydır. • Karantina mekanı olmaması nedeniyle tüberküloz servisinde izlenen bu hastaların, uzun süre yatışı sağlanamamıştır.

10. Hastaların özellikleri

11. TK, Mayıs 2011 eksitus

12. Tedavi sonuçları, Şubat 2010: • Tedaviyi tamamlayan 1 hastada kür sağlanmıştır; • Tedaviyi terk eden 3 hastanın tedaviyi terkten önceki son ayda, birinin balgam kültürleri pozitif, ikisinin negatifti; • Tedavisi süren 4 hastadan ikisinin son ay kültürleri negatif iken ikisinin de uzun süreli tedaviye karşın (sırasıyla 25 ve 73 ay ikinci grup TB ilacı kullandılar) kültürleri pozitiftir. (birisi 05/11’de eksitus)

13. TARTIŞMA • Tüberküloz, toplum sağlığı açısından önem taşıyan bir hastalıktır. • Tüberküloz basili hava yolu ile yayılır ve bulaşır. • Bulaşmayı önlemede, basil kaynağı hasta kişinin tedavisi hayati önemdedir. • Hastanın tedavisini düzenli sürdürmede, doğrudan gözetimli tedavi (DGT), eğitim, destekler ve kolaylıklar sağlanması olumlu etkisi bilinen uygulamalardır.

14. Hasta tedaviyi neden terk eder? • Kişisel özellikler • İşi, yaşadığı yer (ulaşım), ekonomik sorunları • Alkol, uyuşturucu, evsizlik • TB ve tedavisi konusunda bilgisizlik • Tedavi ile ilgili • Yan etkiler • İyileştiğini düşünmesi • İlaçların yararsız olduğunu düşünmesi • Diğer

15. Hastanın uyumu nasıl sağlanır? Sağlık sistemi unsurları Sosyal – ekonomik unsurlar Koşullarlar ilgili unsurlar Tedavi ile ilgili unsurlar Hasta ile ilgili unsurlar

16. Tedaviyi kullanmak istemeyen ve uyumsuzluk gösteren hastalarda son seçenek olarak yasal tedbir uygulaması önerilmektedir. • PritchettEN, et al. Legal interventionfornon-adherentpatients in thetreatment of tuberculosis. Int J TubercLungDis 2009; 13:323–327 • Coker R J. Publichealthimpact of detention of individualswithtuberculosis: systematicliteraturereview. PublicHealth 2003; 117:281-7. • New Jersey MedicalSchoolNationalTuberculosisCenter. Implementing legal interventionsforthecontrol of tuberculosis. Newark, NJ, USA: New Jersey MedicalSchool, 2005: p 1. • Burman WJ, et al. Short-termincarcerationforthemanagement of non-compliancewithtuberculosistreatment. Chest 1997; 112: 57–62. • GasnerMR, et al. Theuse of legal action in New York Citytoensuretreatment of tuberculosis. N Engl J Med 1999; 340: 359–366. • Oscherwitz T, et al. Detentionof persistentlynonadherentpatientswithtuberculosis. JAMA 1997; 278: 843–846. • Lerner BH. Catchingpatients: tuberculosisanddetention in the 1990s. Chest 1999;115:236-41.

17. Francis J. CurryNationalTuberculosisCenterand California • Department of PublicHealth, 2008: Drug-ResistantTuberculosis: • A SurvivalGuideforClinicians, SecondEdition, p. 195.

18. PhiladelphiaHalk Sağlığı TB Kontrol Programı Departmanı 2001-2005 arasında 660 TB hastası çalışmaya alınmış. • Pritchett EN, et al. Legal interventionfornon-adherentpatients in thetreatment of tuberculosis. Int J TubercLungDis 2009; 13:323–327

19. Denver 1984-1994. 52/294 (%18) hasta uyumsuz • Tedavi uyumsuzluğu tanımı: • DGT’de 2 hafta ya da daha uzun süre kayıp • Arada kaçan dozlar için 30 gün üstü tedavinin uzaması • Halk sağlığı tehdidi nedeniyle tecrit. • Olumsuz tedavi sonuçları: Tedavi başarısızlığı, nüks, ölüm. Uyumsuzluk risk faktörleri (Multivariatelogisticregression ile) Alkol kullanımı (OR=3,0, %95 GA: 1,2-7,5) Evsizlik (OR 3,2, %95 GA: 1,5-7,2) Olumsuz tedavi sonucu Uyumlu hastalarda 8/242 (%3,3) Uyumsuz hastalarda 17/52 (%32,7) (bağıl risk 9,9; %95GA: 4,5-21,7) • 7 hasta tecrit uygulaması, 6’sı kür, 1’i tekrar terk. • Burman WJ, et al. Chest 1997; 112: 57–62.

20. Umumi Hıfzıssıhha Kanunu (1930 tarihli ve 1489 sayılı) 19. maddesi: (çeviri) “Bulaşıcı şekilde verem hastalığına yakalandığı anlaşılan ve etrafında bulunan kimselere mikrop bulaştıracağından şüphelenilen hastaları hastane ya da diğer bir kurumda tecrit veya tedaviye ya da meslek ve sanatları nedeniyle küçük çocuklara verem basili bulaştıracakları ortaya çıkanların meslek ve sanatlarını yürütmelerini yasaklamaya Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı yetkilidir.”

21. Karantina kararı • Pratikte, hastayı izleyen hekim ya da VSD’nin istemi ile ilin sağlık müdürlüğü, il hıfzıssıhha kurulundan bu konuda bir karar çıkarır. • Bu karar ile hasta, ambulansla ve güvenlik güçleri yardımı ile hastanemize nakledilmektedir. • Hastanemizde bu hastalar normal ÇİD-TB hasta odalarına alınmakta ve tedavi edilmektedirler. • Tecrit ya da karantina gibi bir uygulama, mekanı olmadığı için mümkün değildir.

22. Bu yaklaşımda hastalar açısından zorlayıcı olabilecek unsur; başlangıçtaki nakil şekli, kaçması halinde tekrar yakalanıp getirilmesi gibi işin önemini düşündüren uygulamalardır. • İl ya da ilçe hıfzıssıhha kurulunun hastaya düzenli bir aylık gelir vermesi kararı olursa, bunun olumlu bir etkisi olmaktadır. • 8 hastamızda tedavinin sonuçları genel olarak yüz güldürücü değildir. Bu durum, uygulamada hasta ve ailelerine sosyal ve ekonomik destek sağlanması yanında son seçenek olarak “tecrit mekanı” oluşturulmasının gerektiğini düşündürmektedir. • Özellikle çok ilaca dirençli (ÇİD) ve yaygın ilaç dirençli (YİD) TB olgularının toplum sağlığı açısından oluşturdukları tehdit önemsenmeli ve bu konuda gerekli önlemler geciktirilmeden alınmalıdır.

23. KARANTİNA MI, TECRİT Mİ?Türk Dil Kurumu’nun Büyük Türkçe Sözlüğü tecrit –di,isim (tecri:di) Arapça tecr³d 1 .  Ayırma, ayrı bir tarafta tutma. 2 .   felsefe  Soyutlama. 3 .   fizik  Yalıtım. 4 .   hukuk  Mahkûmu cezasını tek başına çekmesi için diğer hükümlülerden ayırma:       "O zaman herkes böyle bir tecride can atardı."- K. Korcan. karantina isim, tıp (***) (karanti'na) İtalyanca quarantina 1 . Bulaşıcı bir hastalığın yayılmasını önlemek için belli bir bölgenin veya yerin kontrol altında tutulup giriş çıkışların engellenmesi biçiminde uygulanan sağlık önlemi:       "Bandırma'ya ulaştıklarında onları tatsız bir sürpriz bekliyordu, şehirde kolera nedeniyle karantina vardı."- C. Uçuk. 2 . Hastanelerde, yatacak hastaların kayıt ve kabul edildikleri yer. izolasyon isim, fizik (l ince okunur) Fransızca isolation Yalıtım.

24. SONUÇ • Hastaların çok küçük bir grubunda sürekli tedaviye uyumsuzluk görüldüğünde karantina uygulaması kararı verilmektedir. • Mevcut uygulama başarılı değildir. • Uygulamada tedavinin başarısı için • Hastaların tedaviye uyumunu sağlamada kapsamlı bir yaklaşım gereklidir. • Mevzuat açısından bir çerçeve oluşturulmalıdır • Karantina mekanlarının sağlanması • Hastaların ve ailelerinin ekonomik ve sosyal gereksinimlerinin sağlanması ve • İlaç içirmede sıkı bir gözetim gereklidir.

25. Teşekkürler.