Caso clínico Abril 2013

1. “Me duele la garganta” CasoclínicoAbril 2013

2. Mikel tiene 7 años y llega a la urgencia acompañado de sus padres. En el puesto de triaje dice que le duele la garganta. La madre añade que ha tenido fiebre que ha llegado a 40ºC. Mikel refiere un dolor de 3/10 en este momento y está con buen color y sin aparente dificultad respiratoria. Tª 38,7ºC, FC 100 , FR 20 Motivo de consultay aproximación inicial

3. Niño de 7 años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera 2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta con fiebre. Dolor leve. Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera. 3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC. Nivel III. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera Proceso de valoración en triaje (escalacanadiense de triajepediátrico):

4. Niño de 7años. Faringoamigdalitis aguda. Nivel IV. Damos analgesia-antitérmico oral y pasa a la sala de espera. Efectivamente este niño tiene un nivel IV de triaje pero esta decisión no se toma con la sospecha diagnóstica sino con la estimación de su grado de urgencia que se determina mediante el TEP, el motivo de consulta y los modificadores de nivel (constantes y dolor). La valoración en triaje no tiene por objetivo establecer un diagnóstico. Un niño con amigdalitis aguda puede tener diferentes niveles de gravedad en función de su situación fisiopatológica a su llegada a triaje Proceso de valoración en triaje

5. 2. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor leve de garganta con fiebre. Nivel IV. Damos analgesia oral y pasa a la sala de espera La priorización de un paciente en triaje se determina por el grado de urgencia del mismo (riesgo de deterioro que existe si no se instaura un tratamiento efectivo), el cual se establece a través de : 1 TEP 2 Motivo de consulta (combina síntomas-edad-enfermedades de base) 3 Modificadores de nivel: constantes (FC y FR), dolor, glucemia, mecanismo traumático, riesgo de sangrado Mikel tiene TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel IV. Proceso de valoración en triaje

6. 3. Niño de 7 años. TEP normal. Dolor de garganta y fiebre hasta 40ºC. Nivel III. Damos analgesia-atitérmico oral y pasa a la sala de espera Mikel tiene un TEP normal, es un niño mayor que consulta por odinofagia y fiebre sin datos de riesgo y las constantes tomadas en triaje son normales. Refiere un dolor leve. Todo ello determina un nivel IV. El hecho de que refieran fiebre hasta 40ºC en domicilio no modifica el nivel de gravedad. Proceso de valoración en triaje

7. Cuando valoramos a Mikel en la consulta la historia es la siguiente: Hace 3 días empezó con fiebre que ha sido elevada (varios picos de 40ºC) y posteriormente ha empezado con dolor de garganta. Los síntomas se alivian de forma parcial y transitoria con los antitérmicos. Puede tragar. No refieren tos ni rinorrea. Exploración física: TEP normal. BEG. Color normal. No exantemas. ACP normal. Abdomen normal. Adenopatías laterocervicales palpables y dolorosas a la palpación. ORL: amígdalas hiperémicas con exudados blanquecinos. Otoscopia normal. SNC normal Valoración médica

8. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oral Decisión diagnóstica y terapéutica

9. 1. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Pongo tratamiento con amoxicilina oral. La sospecha efectivamente es de una FAA estreptocócica dados los síntomas y exploración física que presenta, pero los estudios de sensibilidad y especificidad sugieren que el diagnóstico sólo mediante la clínica es erróneo en un 25-50% de los casos. La sospecha clínica debe confirmarse mediante una técnica microbiológica (técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR) y/o el cultivo de muestras faríngeas) En general sólo deberían tratarse con antibiótico los casos confirmados. Decisión diagnóstica y terapéutica

10. 2. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Amoxicina-clavulánico no es el fármaco de primera elección pues se trata de un antibiótico de amplio espectro y porque EBHGA no produce betalactamasas. Aunque la penicilina es considerada desde hace años como el antibiótico de elección (no se ha documentado ningún aislamiento de EBHGA resistente a la misma), varios estudios muestran su infrautilización en niños diagnosticados de FAA estreptocócica. La amoxicilina, en pautas de 1 o 2 dosis diarias durante 10 días, ha demostrado tasas más altas de curación clínica y erradicación del EBHGA que penicilina V, probablemente relacionado con mayor absorción gastrointestinal y mejor tolerancia de la suspensión. Por ello, actualmente este antibiótico es de primera elección, junto con la fenoximetilpenicilina ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

11. 3. Mikel tiene una faringoamigdalitis aguda probablemente estreptocócica. Realizo test rápido de detección de Ag estreptocócico y si es positivo inicio tratamiento con amoxicilina oral. La sospecha clínica de faringoamigdalitis aguda por estreptococo pyogenes es alta. En ausencia de clínica viral (diarrea, rinorrea, conjuntivitis, tos) está indicada la realización de una prueba microbiológica (test de detección rápida de antígeno estreptocócico o cultivo faríngeo) para confirmar la etiología estreptocócica. El tratamiento de elección en caso de resultado positivo es la penicilina o la amoxicilina. Habitualmente se iniciará el tatamiento una vez confirmada la presencia del estrptococo. Sólo si la sospecha clínica es alta (4-5 puntos de los Criterios de McIsacc), se puede iniciar tratamiento antibiótico a la espera de los resultados ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?

12. 24h después Mikel reconsulta porque ha empeorado. Sigue con fiebre y tiene más odinofagia con dificultad para tragar incluso líquido. Sólo ha tolerado 1 dosis de antibiótico. En triaje está decaído y algo pálido. Tª 37ºC; FC 120; FR 20. Refiere dolor 6/10. A la exploración: decaído, mucosa oral algo seca. NO dificultad respiratoria. ACP normal. Trismo. En faringe se observa asimetría amigdalar con abombamiento de paladar blando Evolución

13. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina iv. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv. ¿Cuálsería la actitudinicial?

14. Parece un absceso-flemón periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga SSF, analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina iv. Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento especifico. En este caso la amoxicilina no sería suficiente. Hay que ampliar el espectro ya que aparte del estreptococo pyogenes entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios). Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje. ¿Cuál sería la actitud inicial ?

15. 2. Parece un absceso-flemon periamigdalino, es posible que haya que drenarlo. Acceso venoso, saco analítica y aviso ORL Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y como parte del tratamiento puede ser necesario el drenaje del material purulento por parte de un especialista ORL, pero en un segundo paso. El abordaje inicial en el servicio de urgencias debe tener por objetivo asegurar la estabilidad del paciente y mejorar su estado general administrando sueroterapia y analgesia. Se iniciará además iniciar el tratamiento especifico con antibioterapia iv. ¿Cuál sería la actitud ?

16. Parece un absceso-flemon periamigdalino. Glucemia, acceso venoso, carga de SSF , analgesia con metamizol y antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv. Efectivamente la primera sospecha es de un flemón periamigdalino y las prioridades de tratamiento son estabilizar y mejorar el estado general del paciente administrando sueroterapia y analgesia e iniciar el tratamiento especifico. En esta entidad a parte del estreptococo pyogenes entran en juego otros posibles patógenos (S Aureus, fusobacterium, anaerobios) por lo que los anitibióticos indicados son: amoxicilina.-clavulánico, clindamicina o ceftriaxona. Está indicado el ingreso hospitalario y el paciente deberá ser valorado por un ORL para valorar la necesidad de drenaje ¿Cuál sería la actitud inicial?

17. La etiología más frecuente es viral La sospecha clínica de FAA bacteriana debe confirmarse con una prueba microbiológica. El tratamiento ambulatorio y en caso de etiología estreptocócica el tratamiento antibiótico oral son suficientes en la mayoría de los casos La presencia de una TEP alterado debe hacer sospechar una complicación supurada. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA