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Corticothérapie après 33 SA ?

Corticothérapie après 33 SA ?. D. Subtil. 1995 : Détresse respiratoire. Crowley P, AJOG.1995;173:322-35.  Corticothérapie jusqu’à 34 SA. NIH, JAMA 1995;273:413-417. Effet d’une cure de corticoïdes entre 24 SA et 34 SA (Roberts, Cochrane 2006).

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Corticothérapie après 33 SA ?

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Presentation Transcript

  1. Corticothérapie après 33 SA ? D. Subtil

  2. 1995 : Détresse respiratoire Crowley P, AJOG.1995;173:322-35  Corticothérapie jusqu’à 34 SA NIH, JAMA 1995;273:413-417

  3. Effet d’une cure de corticoïdes entre 24 SA et 34 SA (Roberts, Cochrane 2006) • Corticoïdes versus placebo, toutes les naissances • RDS 17% vs 26%, 0.66 [0.59-0.73] n=2030, NTT=11 • HIV 6% vs 11%, 0.54 [0.43-0.69] n=1445 • EUN 3% vs 6%, 0.46 [0.29-0.74] n=853 • MNN 10% vs 14.8% 0.69 [0.58-0.81] n=1988

  4. Corticothérapie après 33 SA ? 3 Périodes • 33 à 34+6 SA • 35 à 36+6 SA • ≥ 37 SA D. Subtil

  5. La période de 33 à 34+6 SA

  6. 2006 : Syndrome de détresse respiratoire > 34 SA De 33 à 34+6 SA • RR 0.53 (0.31-0.91) • 2 études (n= 434) De 35 à 36+6 SA • RR 0.61 (0.11-3.26) • 1 étude (n=189) Que faire après 34 SA ?

  7. La période de 35 à 36+6 SA

  8. Complications néonatales après 34 SA • Détresse respiratoire peu fréquente (2 à 4 %) • HIV rare (< 1‰) • EUN rare (< 1‰) • Mortalité néonatale rare (< 1‰)

  9. Facteurs de risques de la détresse respiratoire après 34 SA • âge gestationnel +++ (34 37  39) • mode d’acct (césarienne OR 2.3 [2.1-2.6]) • mode entrée en W césar cours de W 1.9 [2.2-2.9] césar avant W 2.6 [1.3-2.8]

  10. But de la corticothérapie après 34 SA • Prévenir la détresse respiratoire du nouveau-né MMH : défaut de surfactant Corticoïdes: • SP-B • phosphatidylcholine • surfactant Défaut de résorption Tachypnée du nouveau-né Corticoïdes: • ENaC en culture • résorption ?

  11. Effet d’une cure de corticoïdes après 34 SA (Roberts, Cochrane 2006) 3% vs 4.6%, OR 0.66[ 0.38-1.16 ], n=618, NTT=63

  12. Risques des corticoïdes après 34 SA • Risques pour la croissance fœtale • Risques neurologiques ? • Risques métaboliques à long terme

  13. Effets adverse : chez l’animal • Effet sur la croissance: • Réduction du poids des organes et du poids de naissance • Au niveau du cerveau: • Dégénérescence neuronale, et diminution du nombre de neurones de l’hippocampe, • Diminution du volume global du cerveau, en particulier de l’hippocampe, altération de la myélinisation du nerf optique avec diminution du diamètre de l’œil Saizou, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005

  14. Chez l’homme, cure unique Roberts et Dalziel, Cochrane, 2007 • Pathologies pulmonaires chroniques • Poids de naissance et du PC • Fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire • PA systolique • Développement neurologique • Comportement et concentration • Capacités intellectuelles RAS • Une cure = si avantages espérés et pas de cure antérieure

  15. Chez l’homme, cures répétées • Poids, taille et PC: • Réduction transitoire à la naissance, normal à long terme ? • Développement neurologique: Etudes à l’âge de 2 ans rassurantes MAIS • Wapner 2008: des paralysies cérébrales 2.9%vs 0.5% (p=0.12) • Crowther 2008: troubles de l’attention 6% vs 3.2% (p=0.04)  (petit) doute persiste concernant bénéfices > risques en cas de cures répétées  une cure seulement sauf si < 32 SA (deux cures poss.)

  16. Croissance foetale

  17. Incidence des complications après 34 SA Métaboliques à long terme

  18. A partir de 37 SA

  19. 35 ‰ 12 ‰ 8 ‰ C avant W 5 ‰ Retard résorption CpdtW VB MMH DR après 34 SA (MMH + RR) 33000 accouchements entre 37 et 41 SA: HTAPP : 4 ‰ vs 0.8 ‰ • Morrison, Br J Obstet Gyn, 1995 Levine, Obstet Gynecol, 2001

  20. Détresse respiratoire : Fonction de l’Age gestationnel Hanssen, BMJ, 2008, 336, 85-87 Césarienne % SA

  21. Effet d’une cure de corticoïdes après 36 SA (Roberts, Cochrane 2006) 0.4% vs 1.3%, OR 0.30 [ 0.03-2.67 ], n=261, NTT=101

  22. Une seule étude randomisée ≥ 36 SA • Population(n=467 vs 475): • A terme : ≥ 36 semaines de gestation; • Moyenne = 38,4 SA • Césarienne programmée uniquement; • Exclusion: pré-éclampsie, Chorioamniotite; Stutchfield, BMJ, 2005

  23. Résultats n= 24 (5,1 %) n= 11 (2,4 %) p=0.02

  24. Pas de placebo, critère dejugement subjectif, gravité surévaluée

  25. Conclusions • Entre 33 et 34 + 6 SA : une cure si 0 antérieure • Entre 35 SA et 36+6 SA • Bénéfices et risques liés au traitement indéterminés/faibles • Besoin d’essais random.de qualité: critère jugement ??? • Priorité: lutter contre la prématurité (APS+RPM=80%) • Tocolyser les MAP après 34 SA • Ne pas déclencher les RPM avant 36 SA • Après 37 SA • Un essai randomisé très critiquable • Priorité: pas de césarienne programmée avant 39 SA

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