MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE

1. MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE J. CAGNAT Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

2. INTRODUCTION • Contrôle loco-régional = CHIRURGIE +/- radiothérapie • contrôle systémique : chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie • 2 options : • chirurgie radicale : mastectomie • chirurgie conservatrice : « tumorectomie » +/- oncoplastie • Chirurgie des aires ganglionnaires : curage axillaire / biopsie du ganglion sentinelle • Associée systématiquement à toute chirurgie pour cancer du sein infiltrant

3. Historique Chirurgie super radicale 1894: HALSTED Cancer du sein = maladie loco-régionale Exérèse en bloc des muscles pectoraux, ganglions axillaires et sus-claviculaires, et ganglions mammaires internes Chirurgie terriblement mutilante 1948: PATEY: conservation du grand pectoral et exérèse du petit pectoral 1972: MADDEN: conservation des deux muscles pectoraux Chirurgie radicale Avènement de la chirurgie conservatrice Postulat de FISHER : Une chirurgie conservatrice avec des marges de résection saines et associée à une radiothérapie permet un taux de survie équivalent à une mastectomie Chirurgie conservatrice Tumorectomie Exérèse de la tumeur avec marges de sécurité +/- recoupes Oncoplastie Exérèse de grosse tumeur avec marges saines / résultat esthétique satisfaisant

4. Mastectomie

5. Définition • Ablation de la totalité de la glande mammaire avec ablation de l’enveloppe cutanée et de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) Intervention de Patey modifiée (Madden) • On retire toute la glande • donc pas de risque théorique d’exérèse incomplète ou de récidive locale

7. MASTECTOMIE

8. MastectomieIndications formelles = CI traitement conservateur • Tumeur multifocale/multicentrique • Tumeur inflammatoire ou localement avancé, après CNA • Composante intracanalaire étendue • Récidive tumorale après traitement conservateur, quoique… • Taille tumorale/volume sein non compatible avec un traitement conservateur • Tumeur très volumineuse ≥ 6 cm ou après échec ou CI des tttnéoadjuvants

9. Restriction progressive des indications • Ne sont plus des CI absolues à un traitementconservateur: • Maladiede Paget ( Pammectomie) • Cancer rétroaréolaire • Patientesporteuses de mutations BRCA

10. CHIRURGIE CONSERVATRICE

11. Objectisdu traitement conservateur du sein • Participer au traitement locorégional Avec : • Un nombre de récidives locales tolérables • Une survie identique / au TTT radical • Un résultat esthétique correct

12. Récidive localeImportance de la qualité d’exérèse • Marges saines = recommandations : • > 10 mm (macroscopique) sinon recoupe immédiate • microscopie • CCI: Zone saine (>1 mm) • CCIS : 2 mm • Ne pas méconnaître les lésions multifocales / multicentriques ( IRM) • Intérêt de la radiothérapie

13. Pour rappel • Traitement conservateur = association radio-chirurgicale • Chirurgie seule : risque majeur de récidive locale +++

14. Intérêt de la RT • Méta-analyse du EarlyBreast Cancer Trialits Collaborative Group, Oxford. Lancet 2005 10 études randomisées; 7300 patientes incluses (CCI) Indépendamment de N, Taille, RE, Traitement systémique

15. Exérèse - Le remodelage

16. Incisions • Périaréolaire • Radiaires • Arciformes • Oméga

18. Pamectomie

19. Traitement conservateur: intérêt de l’oncoplastie • La chirurgie plastique dans les cancers du sein • Diminue le taux de mauvais résultats esthétiques • Augmente les taux de chirurgie conservatrice

20. Règles de base Importance du rapport volume éxèrése-sein restant Importance de la localisation • Seins volumineux  oncoplastie par réduction • Seins de volume modéré  oncoplastie par plastie locale • Seins de faible volume  mastectomie avec RMI selon localisation et taille de la tumeur ou RM II

21. + simple: • de réaliser la tumorectomie • d’irradier • de surveiller • Et marges de sécurité +importantes

22. Oncoplastie quadrant inférieur Clough K. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. 1999 .

23. HAS INCA 2010 • Si carcinome infiltrant : geste chirurgical axillaire homolatéral indispensable • soit par la « technique du ganglion sentinelle » • soit par exérèse des ganglions axillaires (= curage axillaire) comportant un minimum de 8 à 10 ganglions).

24. Technique du GS • Consiste à repérer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein (« ganglion sentinelle ») et à en faire l’exérèse • Repérage isotopique Tc99m • Repérage au bleu patenté • Le curage axillaire n’est alors indiqué qu’en cas de ganglion sentinelle envahi. Il peut donc nécessiter une seconde intervention chirurgicale.

25. Alternative mini-invasive pour l’évaluation axillaire Ganglion Sentinelle (GS) GS négatif : curage axillaire

26. Indications du ganglion sentinelle • tumeurs infiltrantes de petite taille (jusqu’à 3 cm et maintenant 5 cm) • absence d’adénopathie axillaire palpable ou suspecte à l’échographie

27. Intérêts • Moins invasif • Même apport pronostique si neg • Morbidité diminuée d’un tiers • Lymphoedème • Douleurs • Raideur épaule