A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai

1. A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Prof. Dr. Czuriga István egyetemi tanár Debreceni Egyetem Kardiológiai Intézet, Városi Járóbeteg Kardiológiai Szakrendelő, Debrecen

2. A szívelégtelenség diagnosztikájának és kezelésének mai szempontjai Prof. Dr. Czuriga István XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26 – 29. Debrecen

3. Tartalom • A szívelégtelenség (SZE) definíciója • Epidemiológia • Etiológia, osztályozás • Diagnózis • Kezelés – gyógyszeres és eszközös th. • Nephrológiai vonatkozások

5. A szívelégtelenség definíciója A szívelégtelenség (SZE) egy klinikai szindróma, amelyben a betegnek: • a SZE-re típusos tünetei (pl. fulladás, bokaduzzadás, fáradtság) és • típusos fizikális jelei(pl. emelkedett juguláris vénás nyomás, pulmonalis szörtyzörejek, kihelyezett szívcsúcslökés) vannak és • structuralis vagy functionalis cardialis eltérés objektív jeleikimutathatók nyugalomban A diagnózist megerősíti bizonytalan esetekben a megfelelő gyógyszeres kezelésre adott kedvező klinikai válasz

6. A szívelégtelenség epidemiológiája • Az egyetlen cardiovasculáris syndroma, melynek incidenciája és prevalenciája folyamatosan növekszik • Incidencia: 1-5 eset/1000 (átlag) USA: 550.000/év • Prevalencia: Világban: 23 millió Eu: 0,4-2%, (kb. 10 millió) USA: 1,5-2% (kb. 5 millió) 25-54 éves kor között: 1% 65-éves kor felett: 5-10 % • Mortalitás: 4 éves 50% 1 éves (súlyos SZE esetén) 50% 50 % hirtelen halál (bármely klinikai stádiumban) • Költségek: eü. költségvetés kb. 2%-a (USA: 30 milliárd USD) • Fontos: - prevenció - korai felismerés és a megfelelő kezelés megkezdése!

7. A szívelégtelenség osztályozása ACC/AHA stádiumok NYHA funkcionálisosztályok A.Tünetmentes beteg strukt. szb. nélkül, de a SZE kialakulására magas rizikóval Nincs megfelelő osztály B.Tünetmentes beteg strukturális szívbetegséggel I.Tünetmentes II. Tünet min.terhelésre C.A betegnek jelenleg, vagy korábban SZE-re jellemző tünetei vannak ill. voltak III.Tünet kp-esterhelésre IV.Tünet nyugalomban D.Végstádiumú szívelégtelenség ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):2101-2113. Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002;287:890-897.

8. ACC/AHA stádiumok StádiumokBetegek - HTN A Fokozott rizikó - ISZB SZE-re - DM - CM családi anamn. B Asymptomás - MI, post-MI SZE - bkd - asymptomás bill.hiba - ismert strukturális szívbetegség C Symptomás SZE - fulladás, fáradékonyság - csökkent terhelési tolerancia D Refrakter SZE - nyugalmi tünetek max. gyógyszeres (vég-stád.) kezelés mellett (rendszeres rehospitalizálás, speciális intervenció igénye) Rizikó a SZE kialakulására Tünetmentes SZE Tünetes SZE A beosztás hangsúlyozza a SZE megelőzhetőségét és a bk. dysfunkció progresszivitását

9. Tünetekkel járó szívelégtelenség:csak a jéghegy csúcsa Symptomás szívelégtelenség: C-D stádium Bk. Hypertrophia Post-MI Remodeling Asymptomás szívelégtelenség: A-B stádium Diabetes Familiaris/Idiopathiás Cardiomyopathia Coronariabetegség Egyéb CV rizikófaktorok Hypertónia

10. A szívelégtelenség leggyakoribb okai a fejlett országokban • Koszorúér betegségek • Hypertonia • Dilatatív cardiomyopathia

11. A szívelégtelenség diagnosztikája

12. A szívelégtelenség diagnózisa A fizikális jelek a szívelégtelenség korai stádiumában (főleg megtartott EF esetén) és diuretikus terápia alkalmazása mellett hiányozhatnak. HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction (szívelégtelenség megtartott ejekciós frakcióval); HF-REF: heart failure with reduced ejection fraction (szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval)

15. A krónikus tünetes szisztolés szívelégtelenség kezelése

16. Gyógyszeres kezelés

17. Minden tünetes szisztolés szívelégtelen betegnek ajánlott gyógyszeres kezelés (NYHA II–IV funkcionális osztály) • ACE- inhibítor (ACE-i) • Béta-blokkoló (BB) • Mineralokortikoid receptor antagonista (MRA) • Javítják az életminőséget • Csökkentik a tüneteket • Javítják a terhelhetőséget • Javítják a bal kamra funkciót • Reverz remodellizációt hoznak létre • Csökkentik a hospitalizációt • Csökkentik a halálozást

18. ACE-inhibítorok Evidenciák: Dózisok: enalapril: CONSENSUS 2x2,5 mg –- 2x10-20 mg SOLVD-Treatment SOLVD-Prevention lisinopril: ATLAS 2,5-5 mg –- 20-35 mg captopril: SAVE 3x6,5 mg –- 3x50 mg ramipril: AIRE 2,5 mg –- 2x5 mg trandolapril: TRACE 0,5 mg –- 4 mg

19. Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák I. • Hypotónia • Tünetmentes • rendszerint nem igényel teendőt • Tüneteket okozó • Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása • Hypotónia okozta intolerancia • Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

20. Az ACE inhibítor kezelés kapcsán felmerülő problémák II. • Vesefunkció romlás, hyperkalaemia • Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. • Enyhe fokban – törvényszerű • Kreat  265 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható • Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó • Kreat>265 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az ACEi dózisát meg kell felezni • Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az ACEi-t el kell hagyni • Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia • Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

21. Béta-blokkolók Evidenciák: Dózisok: bisoprolol: CIBIS II 1,25 – 10 mg carvedilol: COPERNICUS 2x3,125 mg – 25-50 mg US carvedilol COMET metoprolol–szukcinát CR: MERIT-HF 12,5-25 mg – 200 mg nebivolol: SENIORS 1,25 mg -- 10 mg

22. A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák I. • Hypotónia • Tünetmentes • rendszerint nem igényel teendőt • Tüneteket okozó • Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok) dózisának csökkentése vagy elhagyása • BB szelekció – ne adjunk vazodilatátor szereket  BISOPROLOL, METOPROLOL

23. A béta blokkoló kezelés kapcsán felmerülő problémák II. Bradycardia 1. - Ha tünetmentes, rendszerint nem igényel beavatkozást - Ha a legkisebb BB dózis is klinikailag releváns bradycardiát okoz, vagy a dózis emelése nem lehetséges – BB szelekció  Carvedilol, (Nebivolol) 2. - II, III fokú A-V block kialakulása (EKG követés) 3. - Pacemaker impl. – BB alkalmazhatóság céljából??!

24. ACE-i + BB kezelés • Az ACEI-k és a BB-k egymás kiegészítői és a SZE diagnózisának felállítása után minél hamarabb el kell kezdeni mind a BB, mind az ACE-gátló alkalmazását. • Stabil szisztolés szívelégtelen beteg esetén a kezelés kezdhető ACEi-ral, illetve BB-val egyaránt. • Az optimális dózis szempontjából a BB maximális dózisának elérését preferáljuk (hatékonyabbak a • hirtelen szívhalál rizikójának és az összmortalitás korai csökkentésében).

25. Mineralokortikoid receptor antagonisták Evidenciák: Dózisok: spironolacton: RALES 25 –- 25-50 mg eplerenon: EPHESUS 25 mg –- 50 mg EMPHASIS EMPHASIS-HF

26. Az aldoszteron receptor antagonista kezelés kapcsán felmerülő problémák • Vesefunkció romlás, hyperkalaemia • Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 2, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. • Kreat  220 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható • Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó • Kreat>220 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az aldoszteron receptor antagonista dózisát meg kell felezni • Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az aldoszteron receptor antagonista kezelést el kell hagyni

27. Egyéb kezelések, kevésbé bizonyított kedvezőhatásokkal tünetes SZE-ben (NYHA II–IV funkcionális osztály) • Angiotenzin receptor blokkolók • Ivabradin • Digoxin • Direkt vazodilatátorok (H-ISDN) • Omega-3 zsírsavak

28. Angiotenzin receptor blokkolók Evidenciák: Dózisok: valsartan: Val-HeFT 2x40 mg – 2x160 mg VALIANT candesartan: CHARM-Added 4-8 mg – 32 mg CHARM-Alternative losartan: HEAAL 50 mg – 150 mg

29. Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák I. • Hypotónia • Tünetmentes • rendszerint nem igényel teendőt • Tüneteket okozó • Egyéb hypotonizáló szerek (Ca-antagonisták, diuretikumok, nitrátok, egyéb vazodilatátorok) dózisának csökkentése vagy elhagyása

30. Az ARB kezelés kapcsán felmerülő problémák II. • Vesefunkció romlás, hyperkalaemia • Ellenőrzés minden dózisemelést követően 1 héttel. A fenntartó dózis elérését követően 1, 3 és 6 hónappal, majd fél évente. • Enyhe fokban – törvényszerű • Kreat  265 mol/l, K+  5,5 mmol/l – elfogadható • Nefrotoxikus szerek és egyéb K szintet emelő szerek elhagyása megfontolandó • Kreat>265 mol/l, K+>5,5 mmol/l– az ARB dózisát meg kell felezni • Kreat>310 mol/l, K+>6,0 mmol/l – az ARB-t el kell hagyni • Vesefunkció romlás, hyperkalaemia okozta intolerancia • Direkt vazodilatátor kombináció (dihydralazin + nitrát) adása javasolt

31. Ivabradin Evidenciák: Dózisok: SHIFT 2x5 mg – 2x7,5 mg BEAUTIFUL Új !

32. Digoxin Perzisztens/permanens PF kamrafrekvencia kontrolljára BK szisztolés diszfunkcióval járó tünetes SzE-ben (NYHA II-IV osztály), amennyiben nincs akut dekompenzáció 1. lépésként 2. lépésként Sinusritmus, tünetes SzE, NYHA II-IV osztály Evidencia: DIG

33. Direkt vazodilatátor (hydralazin + nitrát) kombináció Evidenciák: V-HeFT-I A-HeFT V-HeFT-II

34. Omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak Evidenciák: GISSI-HF GISSI-Prevenzione OMEGA Új !

35. Diuretikumok • Nincs evidencia a diuretikumok mortalitást és • hospitalizációt csökkentő hatására, azonban csökkentik • a dyspnoet és az oedémát, így kulcsfontosságúak a • tünetes SZE kezelésében. • SZE-ben a folyadékretenció megszüntetése és a • folyadékretenció visszatérésének megakadályozása • céljából diuretikum adása javasolt. • Ehhez a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. • Szekvenciális nefron blokád szükséges (a distalis • tubularis hypertophia elkerülése céljából). • El kell kerülni a gyakori diuretikum abusust! • Diuretikus kezelést csak neurohormonális • antagonistákkal optimálisan kezelt beteg esetében • alkalmazzunk!

36. A konvencionális diuretikus terápia lehetséges kedvezőtlen hatásai szívelégtelenségben • Neurohormonális rendszer aktivációja • Elektrolit abnormalitások (hypo-, hyperkalaemia) - K-pótlás nem szükséges: - K-vesztő diur.+ACE-i+MRA komb. (v.ARB) - ACE-i + MRA + ARB komb. nem ajánlott! • Pre-renalis azotemia kifejlődése • Diuretikum rezisztencia kifejlődése (betegek 20%–30%-ában előfordulhat) • Morbiditás és mortalitás növelése

37. A diuretikus kezelés jellemző klinikai gyakorlata és következményei súlyos szívelégtelenségben Perzisztáló folyadékretenció Vesefunkció ↓ Diuretikum dózis növelés Tubuloglomerularis feedback ↑ Veseperfúzió ↓ Neurohormonális aktiváció ↑ Nagyobb diuretikum dózis = magasabb halálozás 1. Neuberg et al. AHJ, 2002;144:31-38, 2. Eshaghian et al. AJC 2006;97:1759-64, 3. Hasselblad et al. EJHF 2007;9:1064-69.

38. Általános szabály a gyógyszeres kezelésre Csak annyi gyógyszert alkalmazzunk, amennyi feltétlenül szükséges, DE használjunk ki minden lehetőséget, amivel a beteg állapotát jobbá tudjuk tenni!

39. A SZE nem sebészi, eszközös kezeléseICD, CRT

40. Implantálható kardioverter defibrillátor (ICD) Evidenciák: SCD-HeFT MADIT II DEFINITE

41. Kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT) • OMT legalább 3 hónapig • NYHA II-IVa • LVEF ≤ 35% • LBBB • QRS ≥ 150 msec • Jó funkcionális állapotban a várható túlélés > 1év

42. SZE kezelési algoritmusa

43. A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

44. A szívelégtelenség kezelése (ESC 2012)

45. A szívelégtelenség gondozása

46. Nephrológiai vonatkozások

47. Cardiorenalis Syndroma (CRS) Általánosdefiníció: A szív és a vese egyidejű patofiziológiai zavaraamelyben az egyik szerv akut v. krónikus diszfunkciójaa másik szervben akut v. krónikus diszfunkciót indukál.

48. A cardiorenalis syndromaklasszifikációja Ronco C et al JACC 2008;52:1527–39.

49. Cardiorenalis Syndroma szívelégtelenségben (CRS I-II.) Csökkent szív teljesítmény Csökkent perctérfogat Neurohormonalis activatio Pangás Vasoconstrictio Csökkent véráramlás Fokozott só- és vízretenció Csökkent renalis perfusio Károsodott renalis functio

50. Szívelégtelenség és veseelégtelenség együttes előfordulása