ANTICOAGULANTES

1. ANTICOAGULANTES

2. Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular • En la hemostasia se distinguen 4 fases: • Fase vascular o Vasoconstricción refleja • Fase primaria o plaquetaria • Fase sanguínea o coagulación o Hemostasia secundaria Fibrinólisis: HEMOSTASIA

3. 1. Fase vascular o Vasoconstricción refleja Respuesta transitoria inmediata a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia. La vasoconstricción favorece la marginación de las células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

4. 2. Hemostasia Primaria

5. Comúnmente llamada coagulación. el fibrinógeno experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones. 3. Hemostasia Secundaria

6. 4. Fase de hemostasia o Fibrinólisis: Cicatrización Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente. Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA).

7. Proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado. COAGULACION SANGUINEA

8. Proceso enzimático por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse. FUNCION: Limitar la pérdida de sangre hemostasia con vasoconstricción local del vaso, el depósito y agregación de plaquetas. COAGULACION

10. Existen sustancias: procoagulantes y anticoagulantes. ETAPAS: Se desencadena la “cascada de coagulación” (formación del activador de protombina). Se cataliza protrombina a trombina. La trombina convierte fibrinógeno a fibrina. MECANISMOS DE LA FORMACION DEL COAGULO

11. CASCADA DE LA COAGULACIÓN Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.

12. VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA VIA FINAL COMUN FACTORES IV V VII X FACTORES IV V VIII IX X XI XII FACTOR X

13. Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa "activado") punto en el que se inicia la vía común

14. VIA INTRINSECA

15. Formación del factor VIIa En primera instancia el factor VII se une a la porción fosfolipídica del factor tisular gracias a sus residuos gamma-carboxiglutamato, utilizando iones Ca2+ como puentes. Este complejo provoca la activación del factor VIIa. Formación del factor Xa El complejo VIIa-III-Ca 2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa activa Xa. En este punto termina a vía extrínseca y se inicia la vía común VIA EXTRINSECA

16. Tiene 3pasos: Formación de Protrombina a Trombrina (Factor II) Formación de Fibrinógeno (Factor I) Fibrina Entrecruzamiento de la Fibrina VIA FINAL COMUN

17. TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP): Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada, administración de heparina, presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia de un factor de la via intrínseca. Rango normal: 30 – 40 segundos TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA. TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID Rango normal: 11-16 seg PRUEBAS LABORATORIO

18. FIBRINOGENO: Puede ser medido por varios métodos como: precipitación de calor, precipitación de sales, utilizando trombina o métodos inmunológicos. Rango normal: 170. 500 mg/dl TIEMPO DE TROMBINA (TT): Evalúa la via FINAL COMUN del sistema de la cascada e coagulación. Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la concentración del producto de la degradación de la fibrina, presencia de heparina, elevación del fibrinógeno plasmático. Rango normal: 10- 16 segundos.

19. TEST DE TORNIQUETE EXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICA RECUENTO PLAQUETARIO TIEMPO DE SANGRADO: Evalúa la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para formar el tapón plaquetario efectivo. Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand,rango normal: 3.5- 9.5 minutos

20. FARMACOLOGIA

21. WARFARINA DICUMAROL

23. Es un glucosaminoglicano formado por unión de acido-D-Glucuronico o acido-L-Iduronico mas N-acetil-D-glucosamida con una repetición de 12 a 50 veces del disacárido y se encuentra naturalmente en hígado, pulmones, piel y células cebadas (mastocitos). HEPARINA: GENERALIDADES

24. Actúa como cofactor de la antitrombina III, es el inhibidor natural de la trombina. Su mecanismo de acción va directo a la trombina Su obtención industrial es a partir de pulmón bovino y de mucosa intestinal de cerdo.

25. Acelera la formación de complejos moleculares entre la antitrombina III y los factores II (trombina), IX, X, XI, XII, los cuales quedan inactivados. Los factores más importantes que quedan inactivados son el factor II y el factor X.

26. Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un variable número de residuos que les dan cargas negativas. HEPARINA NO FRACCIONADA

27. Administración parenteral (SC o IV) • I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horas • S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o más según la dosis administrada. • Eliminación extrarrenal • Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina • Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensión de unirse a proteínas y células plasmáticas • No atraviesan placenta FARMACOCINETICA

28. La vida media depende de la dosis administrada . 100 u/kg = 1 h 400 u/kg = 2.5 h 800 u/kg = 5 h Dosis: 5000 U SC 2-3/día Concentración plasmática de 0.3 a 0.7 U/ml

29. Prevención De TVP Tratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin ella. Profilaxis de TVP y/o embolia no quirúrgica Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (angina inestable, infarto no-Q). Tras una trombolisis en un infarto agudo de miocardio, en la diálisis, CID. INDICACION TERAPEUTICA

30. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) TEDELPARINA LOGIPARINA

31. Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada Peso molecular de 5000 Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta. Dosis: según preparado de la HBPM GENERALIDADES

32. FARMACOCINETICA 1. DALTEPARINA (FRAGMIN) se produce a través de la despolimerización controlada con ácido nitroso de la heparina sódica proveniente de mucosa intestinal de porcinoInhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. • DOSIS: según preparado de la HBPM • VIDA MEDIA: 2hrs. • Excreción: La dalteparina se excreta principalmente por los riñones

33. INDICACIONES • Tratamiento de la trombosis venosa profunda. Prevención de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en los enfermos con insuficiencia renal crónica. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía. Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. • Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.

34. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a dalteparina. Ulcera gastroduodenal aguda hemorragia cerebral. Alteraciones graves de la coagulación. Endocarditis séptica. Traumatismos y cirugía del sistema nervioso central, ojos y oídos. Trombopenia en pacientes con un resultado positivo en la prueba de agregación in vitro en presencia de dalteparina sódica. Anestesia regional durante el tratamiento de la trombosis venosa profunda.

35. FARMACODINAMICA 2.- ENOXAPARINA Heparina de bajo peso molecular medio de aprox 4,500 Daltons. Tiene alta actividad anti-Xa y baja actividad anti-Iia o antitrombina F A R M A C O C I N E T I C A Biodisponibilidad: 100% Absorción: rápida y completa Metabolismo: en el hígado mediante disulfatacion y/o despolimerización Excreción: renal Vida media: 4hrs Luego de la administración y hasta 7 hrs luego de dosis repetidas .

36. INDICACIONES INTERACCION • Profilaxis de enfermedades tromboembolicas cuando esta asociada con cirugía general y ortopédica • Tratamiento de TVP con o sin embolismo pulmonar. • Tratamiento de angina inestable y de IAM sin onda Q • Prevención de formación de trombos en la circulaciondurante la hemodiálisis. • Inhibidores de la agregación plaquetaria: • AINES, • Salicilatos sistémicos, • ketorolaco, • ticlopidina, • glucocorticoides sistémicos.

37. POSOLOGIA • PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: 20 mg – 40 mg/día . • TX EN PX CON TVP CON O SIN EMBOLIA PULMONAR: 1mg/kg /día O 1 mg/kg BID X10 días. • TX DE ANGINA INESTABLE: 1mg/kg BID mas Aspirina oral (100-325 mg/d)

38. obtenida por despolimerización de la heparina estándar. con un peso molecular medio de 4300 daltons. Se caracteriza por una elevada actividad anti-Xa y una baja actividad anti-IIa . ejerce su efecto antitrombótico a través de su acción sobre las serinproteasas de la coagulación, principalmente, retardando la generación de trombina y neutralizando la trombina ya formada. 3.- NADROPARINA FARMACODINAMICA FARMACOCINETICA Excreción: Renal Vida media: 8-10 hrs Biodisponibilidad: 98% Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reducción de la dosis

39. Profilaxis de trastornos tromboembolicos. Tx de angina inestable e IAM sin onda Q. Prevención de coagulación durante hemodiálisis. INDICACION CONTRAINDICACION Hipersensibilidad a nadroparina cálcica. Antecedente de trombopenia inducida por nadroparina cálcica Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar Accidente cerebrovascular hemorrágico. Endocarditis bacteriana aguda. En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

40. Anticoagulantes orales Glucocorticoides Dextranes POSOLOGIA INTERACCION • Profilaxis de la enfermedad tromboembólica: • Cirugía general= 0.3ml 2-4 hrs antes de la intervención quirúrgica. • Prevención de coagulación durante la hemodiálisis= dosis única para cada px es diferente. • Tx de angina de pecho inestable e IAM sin ondas Q= 86 UI/ Kg BID x 6 días No requiere reducción de dosis en px con afección renal leve

41. FARMACODINAMICA 4.- BEMIPARINA FARMACOCINETICA es una HBPM obtenida por despolimerización de heparina sódica de mucosa intestinal porcina. Su peso molecular (Pm) medio aproximado es de 3.600 daltons. En humanos, bemiparina confirma su eficacia antitrombótica y no produce, a las dosis recomendadas, prolongación significativa de los tests globales de coagulación. Absorción: rápida Biodisponibilidad: 96% Semivida: 5 y 6 horas Hasta la fecha no hay datos sobre la unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y excreción de bemiparina en humanos.

42. INDICACIONES CONTRAINDICACION • Prevención de enfermedad tromboembolica venosa en px sometidos a cirugía • Profilaxis de TVP Con riesgo moderado o severo. • Prevención de coagulación en la hemodiálisis. • Hemorragia activa • Alteraciones de la hemostasia • Hipersensibilidad • Trombocitopenia • Prudencia en px con insuficiencia renal o hepática.

43. INTERACCION No se aconseja asociación con: Acido acetil salicílico y otros salicilatos AINES Antiagregantes plaquetarios Precaución en asociación con: Anticoagulantes orales Glucocorticoides Dextrano DOSIS • Cirugía de riesgo moderado de tromboembolismo venoso: • 2500UI 2-6 hrs antes de la intervención • Px no quirúrgicos: • 2500 UI/dia • Prevención de coagulación en hemodiálisis: • 2500UI = Peso menor de 60 kg • 3500UI = Peso mayor de 60 Kg. • Tx en fase aguda de TVP: • 7500UI/d= PESO 50-70Kg

44. Hemorragias. Complicación mas frecuente de las HNF debido a su acción antitrombina. Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad • Trombocitopenia. • Osteoporosis • Necrosis dérmica • Inhibición de la producción de aldosterona EFECTOS ADVERSOS de las hbm

45. Hemorragia, sobre todo si se administran dosis altas. La trombocitopenia, la necrosis cutánea, las reacciones alérgicas osteoporosis REACCIONES ADVERSAS hbm

46. PENTASACARIDOS

47. FONDAPARINUX • Fondaparinux es un agente antitrombótico sintético relacionado con la heparina derivado de polisacáridos polisulfatados, de cadena corta, que actúa inhibiendo selectivamente al Factor Xa de la cascada de la coagulación. Su actividad antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III (AT III), potenciando hasta 300 veces el proceso natural de neutralización del Factor Xa. La neutralización del Factor Xa interrumpe la cascada de coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos. Carece de efectos directos sobre la trombina ni sobre la agregación plaquetaria MECANISMO DE ACCION

48. Absorción: rápida y completa. Semivida de eliminación es de 17 horas en voluntarios jóvenes sanos y unas 21 horas en voluntarios ancianos sanos. Excreción: vía renal FARMACOCINETICA

49. Indicaciones • Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) • Tx de la trombosis venosa profunda aguda y del embolismo pulmonar agudo excepto en pacientes hemodinámicamente inestables o que requieran trombólisis o embolectomía pulmonar • Tx de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST • Tx del infarto de miocardio con elevación del segmento ST • Tx de trombosis venosa superficial espontánea sintomática aguda de los miembros inferiores.

50. INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES • Hipersensibilidad • hemorragia significativa • endocarditis bacteriana aguda, • I.R. grave. No asociar: • desirudina • fibrinolíticos • antagonistas de receptores GP IIb/IIIa • Heparina Precaucion: • antagonistas de vit. K, • antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina, clopidogrel) • AINE