anticoagulantes

1. anticoagulantes

2. HEMOSTASIA • Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular • En la hemostasia se distinguen 4 fases: • Fase vascular o Vasoconstricción refleja • Fase primaria o plaquetaria • Fase sanguínea o coagulación o Hemostasia secundaria Fibrinólisis:

3. 1. Fase vascular o Vasoconstricción refleja Respuesta transitoria inmediata a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia. La vasoconstricción favorece la marginación de las células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

4. 2. Hemostasia Primaria

5. 3. Hemostasia Secundaria • Comúnmente llamada coagulación. • el fibrinógeno experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de una red tridimensional, entre los cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas • El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. • Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.

6. 4. Fase de hemostasia o Fibrinólisis: Cicatrización Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente.

7. COAGULACION SANGUINEA • Proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

8. MECANISMOS DE LA FORMACION DEL COAGULO • Existen sustancias: procoagulantes y anticoagulantes. • ETAPAS: • Se desencadena la “cascada de coagulación” (formación del activador de protrombina). • Se cataliza protrombina a trombina. • La trombina convierte fibrinógeno a fibrina.

9. CASCADA DE LA COAGULACIÓN Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.

10. VIA EXTRINSECA VIA INTRINSECA VIA FINAL COMUN FACTORES IV V VII X FACTORES IV V VIII IX X XI XII FACTOR X

11. PRUEBAS LABORATORIO • TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP): Evalúa la eficiencia de la via INTRINSECA. Las causas comunes de TTP Prolongado: CID, Enfermedad Hepática, Transfusión masiva con sangre almacenada, administración de heparina, presencia de anticoagulantes circulante, deficiencia de un factor de la via intrínseca. Rango normal: 30 – 40 segundos • TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): Evalúa la eficiencia de la via EXTRINSECA. TP Prolongado con TTP normal= déficit del factor VIII Las causas comunes de TP Prolongado: Administración de anticoagulantes orales, enfermedad hepática obstructiva, deficiencia de vit K, CID Rango normal: 11-16 seg

12. TIEMPO DE TROMBINA (TT): Evalúa la via FINAL COMUN del sistema de la cascada e coagulación. Las causas de TT prolongado: hipofibrinogenemia, aumento de la concentración del producto de la degradación de la fibrina, presencia de heparina, elevación del fibrinógeno plasmático. Rango normal: 10- 16 segundos. • FIBRINOGENO: • Puede ser medido por varios métodos como: precipitación de calor, precipitación de sales, utilizando trombina o métodos inmunológicos. • Rango normal: 170. 500 mg/dl

13. TIEMPO DE SANGRADO: Evalúa la respuesta plaquetaria y vascular a la habilidad para formar el tapón plaquetario efectivo. Causas de T.S. prolongado: trastornos coagulativos de las plaquetas, trombocitopenia, drogas, uremia, Enf. vonWillerbrand,rango normal: 3.5- 9.5 minutos • TEST DE TORNIQUETE • EXAMEN DE FROTIS E SANGRE PERIFERICA • RECUENTO PLAQUETARIO

14. FARMACOLOGIA

15. WARFARINA DICUMAROL

17. HEPARINA: GENERALIDADES • Es un glucosaminoglicano formado por unión de acido-D-Glucuronico o acido-L-Iduronico mas N-acetil-D-glucosamida con una repetición de 12 a 50 veces del disacárido y se encuentra naturalmente en hígado, pulmones, piel y células cebadas (mastocitos).

18. Actúa como cofactor de la antitrombina III, es el inhibidor natural de la trombina. • Su mecanismo de acción va directo a la trombina • Su obtención industrial es a partir de pulmón bovino y de mucosa intestinal de cerdo.

19. Acelera la formación de complejos moleculares entre la antitrombina III y los factores II , IX, X, XI, XII, los cuales quedan inactivados. • Los factores más importantes que quedan inactivados son el factor II y el factor X.

20. HEPARINA NO FRACCIONADA • Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un variable número de residuos que les dan cargas negativas.

21. FARMACOCINETICA • Administración parenteral (SC o IV) • I.V. muestra su actividad anticoagulante inmediata y dura 6 horas • S.C., el efecto máximo es a las 3 horas y perdura 12 h o más según la dosis administrada. • Eliminación extrarrenal • Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina • Requiere vigilancia con el TTP y posee propensión de unirse a proteínas y células plasmáticas • No atraviesan placenta

22. La vida media depende de la dosis administrada . 100 u/kg = 1 h 400 u/kg = 2.5 h 800 u/kg = 5 h Dosis: 5000 U SC 2-3/día Concentración plasmática de 0.3 a 0.7 U/ml

23. INDICACION TERAPEUTICA • Prevención De TVP • Tratamiento de la TVP con embolia pulmonar o sin ella. • Profilaxis de TVP y/o embolia no quirúrgica • Profilaxis de accidentes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (angina inestable, infarto). • Tras una trombolisis en un infarto agudo de miocardio, en la diálisis, CID.

24. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) TEDELPARINA LOGIPARINA

25. GENERALIDADES • Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada • Peso molecular de 5000 • Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero no la trombina • Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción • No requiere vigilancia con pruebas in vitro. • Dosis: según preparado de la HBPM

26. 1. DALTEPARINA (FRAGMIN) FARMACOCINETICA se produce a través de la despolimerización controlada con ácido nitroso de la heparina sódica proveniente de mucosa intestinal de porcinoInhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. • DOSIS: según preparado de la HBPM • VIDA MEDIA: 2hrs. • Excreción: La dalteparina se excreta principalmente por los riñones

27. INDICACIONES • Tratamiento de la trombosis venosa profunda. Prevención de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en los enfermos con insuficiencia renal crónica. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía. Tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. • . En consecuencia se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico.

28. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES • Hipersensibilidad a dalteparina. • Ulcera gastroduodenal aguda • hemorragia cerebral. • Alteraciones graves de la coagulación. • Endocarditis séptica. • Traumatismos y cirugía del sistema nervioso central, ojos y oídos. • Trombopenia en pacientes con un resultado positivo en la prueba de agregación in vitro en presencia de dalteparina sódica. • Anestesia regional durante el tratamiento de la trombosis venosa profunda.

29. 2.- ENOXAPARINA FARMACODINAMICA Heparina de bajo peso molecular medio de aproximadamente 4,500 Daltons. Tiene alta actividad anti-Xa

30. farmacocinetica • Biodisponibilidad: 100% • Absorción: rápida y completa • Metabolismo: en el hígado mediante disulfatacion y/o despolimerización • Excreción: renal • Vida media: 4hrs Luego de la administración y hasta 7 hrs luego de dosis repetidas .

31. INDICACIONES INTERACCION • Profilaxis de enfermedades tromboembolicas cuando esta asociada con cirugía general y ortopédica • Tratamiento de TVP con o sin embolismo pulmonar. • Tratamiento de angina inestable y de IAM sin onda Q • Prevención de formación de trombos en la circulacion durante la hemodiálisis. • Inhibidores de la agregación plaquetaria: • AINES, • Salicilatos sistémicos, • ketorolaco, • ticlopidina, • glucocorticoides sistémicos.

32. DOSIS • PROFILAXIS DE ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA EN PX QUIRURGICO: 20 mg – 40 mg/día . • TX EN PX CON TVP CON O SIN EMBOLIA PULMONAR: 1mg/kg /día O 1 mg/kg BID X10 días. • TX DE ANGINA INESTABLE: 1mg/kg BID mas Aspirina oral (100-325 mg/d)

33. 3.- NADROPARINA FARMACODINAMICA FARMACOCINETICA • obtenida por despolimerización de la heparina estándar. con un peso molecular medio de 4300 daltons. Se caracteriza por una elevada actividad anti-Xa y una baja actividad anti-IIa . • ejerce su efecto antitrombótico, retardando la generación de trombina y neutralizando la trombina ya formada. Excreción: Renal Vida media: 8-10 hrs Biodisponibilidad: 98% Insuficiencia renal: en pacientes con insuficiencia renal puede ser necesaria la reducción de la dosis

34. INDICACION • Profilaxis de trastornos tromboembolicos. • Tx de angina inestable e IAM sin onda Q. • Prevención de coagulación durante hemodiálisis. CONTRAINDICACION Hipersensibilidad a nadroparina cálcica. Antecedente de trombopenia inducida por nadroparina cálcica Hemorragia activa o incremento del riesgo hemorrágico . Endocarditis bacteriana aguda. está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

35. INTERACCION • Anticoagulantes orales • Glucocorticoides • Dextranes No requiere reducción de dosis en px con afección renal leve

36. 4.- BEMIPARINA FARMACOCINETICA FARMACODINAMICA es una HBPM obtenida por despolimerización de heparina sódica de mucosa intestinal porcina. Su peso molecular (Pm) medio aproximado es de 3.600 daltons. En humanos, bemiparina confirma su eficacia antitrombótica y no produce, a las dosis recomendadas, prolongación significativa de los tests globales de coagulación. Absorción: rápida Biodisponibilidad: 96% Semivida: 5 y 6 horas Hasta la fecha no hay datos sobre la unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y excreción de bemiparina en humanos.

37. INDICACIONES CONTRAINDICACION • Prevención de enfermedad tromboembolica venosa en px sometidos a cirugía • Profilaxis de TVP Con riesgo moderado o severo. • Prevención de coagulación en la hemodiálisis. • Hemorragia activa • Alteraciones de la hemostasia • Hipersensibilidad • Trombocitopenia • Prudencia en px con insuficiencia renal o hepática.

38. INTERACCION DOSIS • Cirugía de riesgo moderado de tromboembolismo venoso: • 2500UI 2-6 hrs antes de la intervención • Px no quirúrgicos: • 2500 UI/dia • Prevención de coagulación en hemodiálisis: • 2500UI = Peso menor de 60 kg • 3500UI = Peso mayor de 60 Kg. • Tx en fase aguda de TVP: • 7500UI/d= PESO 50-70Kg No se aconseja asociación con: • Acido acetil salicílico y otros salicilatos • AINES • Antiagregantes plaquetarios Precaución en asociación con: • Anticoagulantes orales • Glucocorticoides • Dextrano

39. EFECTOS ADVERSOS de las hbm • Hemorragias. Complicación mas frecuente de las HNF debido a su acción antitrombina. Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad • Trombocitopenia. • Osteoporosis • Necrosis dérmica • Inhibición de la producción de aldosterona

40. REACCIONES ADVERSAS hbm • Hemorragia, sobre todo si se administran dosis altas. • La trombocitopenia, • la necrosis cutánea, • las reacciones alérgicas • osteoporosis

41. PENTASACARIDOS

42. FONDAPARINUX • Fondaparinux es un agente antitrombótico sintético relacionado con la heparina derivado de polisacáridos polisulfatados, de cadena corta, que actúa inhibiendo selectivamente al Factor Xa de la cascada de la coagulación. Su actividad antitrombótica proviene de la activación selectiva de la antitrombina III (AT III), potenciando hasta 300 veces el proceso natural de neutralización del Factor Xa. La neutralización del Factor Xa interrumpe la cascada de coagulación sanguínea e inhibe la formación de trombina y el desarrollo de trombos. MECANISMO DE ACCION

43. Absorción: rápida y completa. Semivida de eliminación es de 17 horas en jóvenes sanos y unas 21 horas en ancianos sanos. Excreción: vía renal FARMACOCINETICA

44. Indicaciones • Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) • Tx de la trombosis venosa profunda aguda y del embolismo pulmonar agudo. • Tx de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST • Tx del infarto de miocardio con elevación del segmento ST • Tx de trombosis venosa superficial aguda de los miembros inferiores.

45. INTERACCIONES CONTRAINDICACIONES • Hipersensibilidad • hemorragia significativa • endocarditis bacteriana aguda, • I.R. grave. No asociar: • desirudina • fibrinolíticos • antagonistas de receptores GP IIb/IIIa • Heparina Precaucion: • antagonistas de vit. K, • antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina, clopidogrel) • AINE

46. EFECTOS ADVERSOS

47. IDRAPARINUX • El idraparinux es un derivado hipermetilado del fondaparinux. Tiene una vida media de 80 a 130 horas. Consecuentemente, el idraparinux se administra semanalmente por vía subcutánea. • El idraparinux se ha comparado con la warfarina en un estudio de pacientes con TVP.

48. Farmaco en estudio (idrapariniux) • Están en desarrollo estudios fase III con dosis de 2,5 mg.(Donde se compara la relacion riesgo-beneficio)

49. ANTICOAGULANTES ORALES (INHIBIDORES DE LA VIT K)

50. ANTICOAGULANTES ORALES • Inhibidores competitivos de la vitamina K • Inhiben las reacciones de carbonización necesarias para la síntesis de diversas proteínas de la coagulación (factores II,VII, IX y X y proteínas C y S).