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Tumores do Esôfago

Tumores do Esôfago. UNIC – Clinica Cirúrgica 2° sem 2011 Lauzamar Roge Salomão Junior. Tumores Benignos. Raros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas 60% Leiomiomas 20% cistos 5% pólipos. Leiomiomas. 20-50 anos Múltiplos em 3-10% 80% ocorrem 1/3 médio e inferior Raro cervical.

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Tumores do Esôfago

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Presentation Transcript

  1. Tumores do Esôfago UNIC – Clinica Cirúrgica 2° sem 2011 Lauzamar Roge Salomão Junior

  2. Tumores Benignos • Raros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas • 60% Leiomiomas • 20% cistos • 5% pólipos

  3. Leiomiomas • 20-50 anos • Múltiplos em 3-10% • 80% ocorrem 1/3 médio e inferior • Raro cervical

  4. Características • Semelhante a musculatura lisa • Não infiltrativos • Preserva mucosa • cKit negativo

  5. Clínica • Sinais e Sintomas • Incidental de necropsia e assintomático • Tu > 5cm • Disfagia • Pressão retroesternal • Odinofagia

  6. Diagnóstico • Imagem • Esofagografia • Massa localizada, lisa, não circunferencial e bem definida • Endoscopia • Mucosa intacta e massa extrínseca estreitando o lúmen, mas permeável • Ultra-sonografia Endoscópica • Confirma o diagnóstico • Lesão hipoecóica de submucosa ou muscular própria

  7. Esofagografia

  8. Tratamento • Observação • Assintomáticos e pequenos • Excisão sintomáticos e > 5 cm • Toracotomia D 1/3 médio e alto • Toracotomia E 1/3 distal • Ressecção esofágica • Leiomiomas gigantes cárdia • Leiomiomatose esofagiana difusa Obs” crescimento lento e baixo risco de degeneração maligna

  9. Toracoscopia

  10. Pólipos • Disfagia • Regurgitados pela Laringe = asfixia • Tratamento • Esofagomiotomia cervical lateral • Endoscopia e ressecção c/ alça diatérmica

  11. Câncer de Esôfago • 6° causa mais comum • 4% casos novos EUA • Estimativa Brasil 2010 • 10630 novos casos • 7,81 casos/100.000 hab MT • Maior Incidência RS • 21,27 casos/100.000 hab • Casos avançados (T3 ou N1)

  12. Câncer Esôfago • Tipos Histológicos • Carcinoma Epidermóide • Adenocarcinomas • Sarcoma (GIST) • Linfomas

  13. Características • Epidermóide • Origem • Localização • China área endêmica • Adenocarcinoma • Origem • Localização • Secundária

  14. Macroscopia / Microscopia • Aspectos • Vegetante / Ulcerado • Infiltrativo / Polipóide • In situ / infiltrativo

  15. Tamanho / prognóstico 40% localizados • Menor 5 cm 25% invasão estruturas 35% metástaticos 10% localizados • Maior 5 cm 15% invasão estruturas 75% metástaticos

  16. Fatores Riscos • ♂ 4:1 ♀ • Tabagismo 5x • Etilismo 5x • DRGE + esôfago Barret – 8-15% • Nitrosaminas • Deficiência Vitamínicos • Anemia • Higiene oral precária • Alimentos e bebidas quentes • Operações gástricas prévias 25 a 100x

  17. Lesões Precursoras • Acalasia • Esofagite de Refluxo • Esofagite actínica • Queimaduras cáusticas • Leucoplasias • Divertículos esofágicos • Sd Plummer Vison • Mucosa gástrica ectópica

  18. Comportamento • Agressivo • Infiltrativo • Disseminação linfonodal precoce • Drenagem linfática extensa = 75% gg (+) • Metástase via hematogênica Consideração: Ausência de serosa.

  19. Sinais / Sintomas • Habitual/ insidioso • Dor retroesternal inespecífica • Espasmo • Contrações proximais a lesão • Infiltração tumoral • Disfagia progressiva 80-90% • Perda de peso • Tosse ou Cornagem • Vômitos ou regurgitação • Microaspirações repetição = Pneumonia

  20. Diagnóstico • Endoscopia Digestiva Alta / Ecoendoscopia Digestiva Alta • Biopsia (Histologia) 85% • Escovado (Citologia) 83% • Raio x Simples / Baritado • Tomografia Tórax 97%

  21. Rx simples / Baritado • Anormal 50% • Nível hidroaereo mediastino posterior • Esôfago dilatado • Alargamento mediastino • Desvio de Traquéia • Obstrução ao contraste • Fistula • Extensão da lesão • Características da lesão • Ulcerada • Estreitamento luminar • Estenose com termino abrupto

  22. Estadiamento • Definir opção terapêutica • Sistema proposto AJCC T = grau de invasão progressiva do tumor na parede do esôfago N = envolvimento linfonodal M = metástases

  23. Estadiamento (T)

  24. Estadiamento (N) • Rede extensa pescoço ao abdômen • Fluxo Bidirecional

  25. Tx gânglios positivos

  26. TNM • Vide Livro – Sabiston Esôfago torácico inferior • M1a Metástase em linfonodos celíacos. • M1b Outra metástase à distância. Esôfago torácico superior • M1a Metástase em linfonodos cervicais. • M1b Outra metástase à distância. Esôfago torácico médio • M1a Não aplicável • M1b Metástase em linfonodo não regional ou outra metástase à distância. Obs”: Estadiamento completo dos linfonodos deverá ser > ou = 6.

  27. Estágios • Estádio 0 • Tis N0 M0 • Estádio I • T1 N0 M0 • Estádio IIA • T2 N0 M0 • T3 N0 M0 • Estádio IIB • T1 N1 M0 • T2 N1 M0 • Estádio III • T3 N1 M0 • T4 Qualquer N M0 • Estádio IV • Qualquer T Qualquer N M1 • Estádio IVA • Qualquer T Qualquer N M1a • Estádio IVB • Qualquer T Qualquer N M1b

  28. Sobrevida

  29. Sobrevida • Global = 5% – 12% / 5 anos • Extensão extra-esofagiana = 3% / 5 anos • N 0 = 42% / 5 anos

  30. Técnicas de Estadiamento • Tomografia de tórax e abdome superior • Ultra-sonografia endoscópica • Ressonância Magnética • Tomografia por Emissão de Pósitrons • Toracoscopia ou Laparoscopia • Broncoscopia

  31. Tomografia • Espessura esofágica • Invasão mediastinal direta (T) • Acurácia 57% • Adenopatia próxima / distância (N) • Acurácia 74% • Metástase (M) • Acurácia 90% • Pulmonar / Hepática / Adrenal

  32. Tomografia

  33. Considerações • Adenopatia adjacente ao tumor, não exclui esofagectomia • Linfonodos tronco celíaco (M1a), sobrevida semelhante a linfonodos locais • Baixa Acurácia • Irressecáveis a CT se tornam ressecáveis durante cirurgia • Doença metastática a distância e documentada histológica/ contra-indica esofagectomia • Sobrevida 6-12 meses

  34. Ultra-sonografia endoscópica • Melhor avaliação doença loco regional • (T) acurácia 92% • Profundidade • Extensão • Grau de estenose • Envolvimento estruturas adjacentes Superior a CT e MRI referente ao T e N Gastroenterology 96:1478, 1989

  35. Ultra-sonografia endoscópica

  36. Ultra-sonografia endoscópica

  37. Ultra-sonografia endoscópica • (N) acurácia 88% • Caracteriza gânglio positivo • Homogêneo e hiperecóica • Bordas precisas • Formato arredondado • Maior que 10 mm • Favorece BAF (biopsia agulha fina) • Gânglios suspeitos • Massas até 5 cm do esôfago • Falso positivo

  38. PET scan • Identifica metástases a distância • Metabolismo aumentado de glicose • Sem detalhes anatômicos • Imagem em 3D corpo inteiro • (N) acurácia 76% • (M) acurácia 91% • Hiperestadia 20% (M) x Estadiamento convencional • Falso positivo em áreas de inflamação

  39. PET scan / PET CT

  40. PET CT • Precisão anatômica • O PET-TC é mais sensível que a TC para a avaliação do estádio N. Cancer 94:921, 2002 • Detecta doença metastática não revelada por outros métodos. J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Clin Oncol 21:428, 2003; Cancer103:148, 2005 • Captação elevada de FDG (standardized uptake value > 3 a 5) está correlacionada a pior prognóstico. Cancer 94:921, 2002; J Nucl Med 46:2029, 2005 • O PET-TC é um bom marcador de resposta ao tratamento com QT e RxT. Ann Oncol 13:361, 2002; J Clin Oncol 21:428, 2003; J Nucl Med 46:2029, 2005

  41. Ressonância Magnética • Estudo adicionais • Sítios metastáticos • (T) acurácia 96% • Hiperestadia T e N • (N) acurácia 74%

  42. Toracoscopia + Laparoscopia • Método invasivo = precisão • (N) acurácia 94% • Avalia • Extensão local • Detecta metástases • Superfície peritoneal / hepática • Junção gastroesofágica

  43. Tratamento • Considerações • Localização anatômica / Estadiamento • Modalidade superior ? • 85-95% (N) positivo na cirurgia • Menos 10% (N) positivo sobrevivem 5 anos • Tipos • Paliativo • Curativo

  44. Tratamento • Esôfago superior (ou cervical) 20 – 27 cm ADS • Estádios I, IIA, IIB, III, IVA • Tratamento definitivo com RxT e QT • 5.040 cGy em 5 semanas+ cisplatina, 75 mg/m² D1, semana 1 e 5 + 5-FU, 1.000 mg/m²/dia D1-4, semana1 a 5 EV. • cisplatina, 30 mg/m² EV, seguida de irinotecano, 65 mg/m² EV, ambos no D1, D8, D22 e D29, combinados à RxT

  45. Tratamento • Esôfago Médio 27-34 cm ADS • Estádio I • Ressecção cirúrgica modalidade curativa • Nos pacientes que declinam ou não são candidatos à esofagectomia: • tratamento combinado definitivo de RxT e QT. • Estádios IIA, IIB e III • Tratamento combinado QTe RxT, seguido por cirurgia. • Se adenocarcinoma considerar QT neo-adjuvante, sem RxT. • QT e RxT exclusivo nos pacientes sem condição cirúrgica.

  46. Tratamento • Esôfago Distal 34-40 cm ADS • Estádio I • A ressecção cirúrgica como modalidade curativa. Não há um consenso sobre a melhor técnica operatória. • Estádios IIA, IIB, III e IVA • Tratamento combinado QT e RxT neo-adjuvante ou definitiva para CEC, ou QT neo-adjuvante seguido de cirurgia para adenocarcinoma. • QT e RxT exclusivas aos pacientes sem condição cirúrgica.

  47. Tratamento • Esôfago • Estádio IVb Quimioterapia sistêmica • Cisplatina e5-FU • Cisplatina e Irinotecano • Oxaliplatina e Capecitabina • Paclitaxel performance status ruim.

  48. Paliativo • Considerações: • Assegurar capacidade de deglutição • Dignidade e 9-12 meses • Prover nutrição / aliviar disfagia / limitar hospitalização. • Tumores irressecáveis • Obstrução parcial ou completa • Desnutrição

  49. Técnicas • Dilatação / endoprótese • Terapia Fotodinâmica • Terapia com Laser • Radioterapia c/ ou s/ quimioterapia • Derivação cirúrgica

  50. Endoprótese • Alto custo • Autoexpansivas • Favorece deglutição • Oclusão de fistulas

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