Arrêt cardiaque: Faut-il tous les coronarographier en urgence ?

1. Arrêt cardiaque:Faut-il tous les coronarographieren urgence ? M.Godin 26 janvier 2012

2. Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers • 700000 cas/an en Europe et 460000/an USA • 1,5 pers /1000 hab/an selon certificats décès à 0,5 pers /1000 hab/an selon registres desecours

3. Epidémiologie des ACR extra-hospitaliers Parmi ACR pris en charge: survie < 10%

4. Place de l’angioplastie et de l’hypothermie Circulation 122(18 Suppl 3): S768-786

5. Quelle population ? Origine cardiaque présumée 55% N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

6. Origine cardiaque présumée 57%

7. Études rétrospective rouennaise ACR réanimation de 2007 à 2011 Origine coronarienne présumée A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

8. Mort subite coronarienne • ACR d’origine cardiaque = 55-66% des ACR extra-hospitaliers • Causes ischémiques aigues= 60% des ACR d’origine cardiaque Zheng, Z.J., et al. Circulation, 2001;104(18):2158-63. 1/3 des ACR sont d’origine ischémique

9. Eu Camion SAMU 2h30 Elbeuf

11. Comment les identifier ? • Quels patients? • Quels rythmes initiaux? • Quelles modifications électriques?

12. Quel rythme initial ? W

13. ¼ des rythmes non choquables ont un infarctus à la coro A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

14. Quelles modifications électriques ?

17. 12% seulement des IDM n’ont pas de Sus-St après interprétation spécialisée rétrospective….

18. Quelle imputabilité des lésions?

19. Quelle imputabilité des lésions?

20. Mais effet sur survie ? • Angioplastie réussie : OR= 5,2 • Avec succès APTL =75% Spaulding C,N Engl J Med. 1997 Jun 5;336(23):1629-33

23. PCI non corrélée à la survie • Facteurs indépendants de survie : • No flow >10 min (OR 14.6, 95% CI 3.3-63.5, P = .0004) • Recours à adrénaline en entretien (OR 11.2,95% CI 2.7-46.9, P = .0009) Anyfantakis; Am Heart J. 2009 Feb;157(2):312-8.

24. Analyse multivariée: Survie A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

25. Effet du No-flow A. Farhat, M.Godin, H.Eltchaninoff; AHA 2011

27. Hypothermie: survie et pronostic neurologique • 2002: le groupe « HACA », étude prospective, survie: 59% vs 45% (p=0,02) Pronostic neuro: 55% vs 39% (p=0,009) La coro ne doit pas différer l’hypothermie thérapeutique…. N Engl J Med, 2002. 346(8): p. 549-56.

28. In OHCA patients with STEMI or new LBBB on ECG following ROSC, early angiography and PPCI should be considered. It is reasonable to perform early angiography and PPCI in selected patients despite the absence of ST-segment elevation on the ECG or prior clinical findings, such as chest pain, if coronary ischemia is considered the likely cause on clinical grounds. . It may be reasonable to include cardiac catheterization in a standardized post– cardiac-arrest protocol as part of an overall strategy to improve neurologically intact survival in this patient group. Therapeutic hypothermia is recommended in combination with primary PCI, and should be started as early as possible, preferably before initiation of PCI.

29. Conclusions • Causes coronariennes = 60% des ACR sans cause extra-cardiaque soit 30% des ACR globaux • Plutôt TV/ FV mais non spécifique • Sus ST : OUI • Non Sus-ST : A discuter selon contexte (Age, douleur initiale, transport, délai de refroidissement) • Tenir compte de la gravité initiale (no flow) • Coro fait le diagnostic mais change-t-elle le pronostic ? • Nombreuses questions en suspend : double anti agrégation, timing du refroidissement, amines ?

32. Origine cardiaque présumée 61 %

33. Idées discussions • Embolisation salle de Kt mais Délai de procédure =41 min cependant avant-après très long surtout si ECMO…. (photos, retrouvés articles procat et spaulding durée procédure)+ déisletlaisé en place et mise coolgard • Attention recrutement régional avec risque embolisation réanimation (discours ambigu reanimateurs ( faire coro systématique à nos patients mais patients ramenés des périph???) • Survie selon délai de réalisation coro (avant ou après réa??? Et résultats de ces coros (plus ou pas de lésions coronaires?) ou patients différents ?

34. Place de ECG ST+ et ST- : notre étude , biais de séléctionspaulding avec lecture SAMU (transfert ECG?) • Evaluation neuro et délai d’intervention même si variabilité d eréponseneuro et difficile à appréhender a priori, perte de chance si non fait?) • PHRC nantes • Risque coro en phase aigue? Stent et double antiagregation??? Risque hémorragique donc CI au prasugrel a Rouen.

35. Traquer les meilleurs candidats à l’ATLDeux temps, quatre groupes 60 TV/FV 1er rythme à l’ECG : 64.1% 40.8% 25.0% 0.0 % n=30 Survie 0% Choc: 63.3% CGOS 3-5: 100% n=34 Survie 35.3% Choc: 64.7% CGOS 3-5: 57.1% 25 Durée de RCP (mn) n=57 Survie 52.7% Choc: 49.0% CGOS 3-5: 34.0% n=31 Survie 16.1% Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2% 5 20 Délai avant RCP (mn)

36. Coro retarde l’hypothermie ?

37. Physiopathologie Zipes, D.P. and H.J. Wellens98(21): p. 2334-51.

38. Refroidissement précoce

39. FV oui mais asystolie ???? (etiologie, pronostic?) • APTL facteur pronostic positif car témoin d’une pathologie simple (curable?) mais en fait qu’en serait-il si diagnostic de ST- fait et pas d’APTL reflexe oculo-dialtateur toujours présent (PHRC nantes)