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Cas clinique

Cas clinique. Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7 ans, adressé en consultation d’hépatologie pour une élévation des transaminases à 5 fois la normale. Antécédents. - Infection VIH non compliquée traitée depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine.

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Cas clinique

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Presentation Transcript

  1. Cas clinique • Un patient de 42 ans, VIH positif connu depuis 7 ans, adressé en consultation d’hépatologie pour une élévation des transaminases à 5 fois la normale

  2. Antécédents - Infection VIH non compliquée traitée depuis 2 ans par abacavir, nelfinavir et nevirapine. ---> CD4 352/ml et charge virale négative. - Lipodystrophie (anomalie de la répartition des graisses) apparue depuis 1 an, avec augmentation des triglycérides dans le sang et diabète latent. - Alcool = 0

  3. Histoire récente Depuis 6 mois, augmentation progressive des taux sanguins de transaminases: SGPT (nle < 30) 32 UI/l ---> 52 UI/l ---> 93 UI/l ---> 142 UI/l SGOT (nle < 32) 25 UI/l ---> 39 UI/l ---> 61 UI/l ---> 84 UI/l Le patient n’a aucune plainte, en particulier pas de douleur dans la région du foie, pas de jaunisse ni fièvre. Le médecin traitant a demandé une sérologie des virus des hépatites A, B et C qui sont négatives (patient vacciné contre l’hépatite A et B)

  4. Examen clinique - Lipodystrophie • TA 13/8 • Le foie n’est pas augmenté de taille - Il n’y a aucun signe de maladie chronique du foie

  5. Examens sanguins SGPT 134, SGOT 78, GGT 43, PhAlc 67 UI/l TP 98%, Bilirubine 10µmol/l, albumine 40g/l Hb 14g/dl, GB 4500/ml, plaquette 143000/ml TG 2,5g/l, CT 2,3g/l, glycémie 1,2g/l Insulinémie 17 mU/l Acide urique 360 mm/l Autres causes de maladie chronique du foie: non

  6. Echographie hépatique - Foie brillant, d’allure stéatosique, légèrement augmenté de taille. - Vésicule, voies biliaires normales - Rate de taille normale

  7. Biopsie du foie

  8. Stéatohépatite non alcoolique • Stéatose hépatique: accumulation intrahépatocytaire de triglycérides • Stéato-hépatite Non Alcoolique (NASH): Stéatose + lésions nécrotico-inflammatoires  fibrose (50 %)  cirrhose (15 %) • 1ère cause: obésité • Elément du syndrome d’insulino-résistance Marchesini Hepatology 2003

  9. 25 % Stéatose 4% 15 % 50% Cirrhose fibrose CHC Stéatohépatite

  10. Risque cumulatif de stéatopathie non alcoolique et de carcinome hépatocellulaire chez les diabétiques n=173,643 VA diabetics n=650,620 VA non-diabetics El-Serag, Gastroenterology 2004 Diabetes Diabetes CLD No diabetes No diabetes Chronic non-alcoholic liver disease Hepatocellular carcinoma

  11. Durée du diabète et complications hépatiques 2.03 (1.6-2.6) NAFLD 1.55 (1.2-2) LIVER CANCER Hazard ratio 1.96 (1.8-2.2) 1.3 (1.2-1.4) < 5 yrs > 10 yrs El-Serag, Gastroenterology 2004 in press

  12. Syndrome de lipodystrophie • Anomalie de répartition du tissu adipeux viscéral et/ou sous-cutané • 64 % des patients VIH+ traités par HAART • Hyperlipidémie: 74 % • Insulinorésistance : 60 % • DNID: 7 % Carr et al AIDS 1998

  13. Syndrome de lipodystrophie acquis du patient VIH et anomalies hépatiques 25 patients non alcoolique, non coinfectés • Hypertransaminasémie (2N) : 50% des patients • Stéatose hépatique évaluée radiologiquement: • Corrélée à la lipodystrophie • Corrélée au degré d’insulinorésistance • Pas d’évaluation histologique Sutinen et al AIDS 2002

  14. 9 patients VIH lipodystrophiques biopsiés pour élévation inexpliquée des transaminases n = 9 • Age (y) 43 (36-58) • Sex (M/F) 8/1 BMI 22.5 (18.6-33.2) CD4/ CV (cop/ml) 355 (72-453) / 50 (50-10000) ALT (IU/l) 91 (75-230) GGT (IU/l) 343 (66-3994) ART PI 7 : 3 NFV, 2 LPV/r, 1 SQV/r, 1APV/r • NRTI 9 : 4 AZT, 3 d4T, 1 ABC, 1 TDF, • NNTRI 4 : 2 EFV, 2 NVP

  15. Caractéristiques des patients et des témoins HIV-LD NAFLD Controls n = 9 n = 9 n=10 Age (years) 43* 42* 59 Sex (M/F) 8/1 5/4 8/2 ALT (UI/l) 91* 59 34 BMI (kg/m2) 22.5 24.2 23.6 TG (mM/l) 1.4 1.6 0.9 Glucose (mM/l) 5.1 5.5 5.2 Insulin (mU/l) 6.9* 15.7* 2.8 Leptin (ng/ml) 1.4 9* 3.8 Adiponectin (mg/ml) 5.2* 6.4* 12 * Vs controls, P<0,05

  16. Lésions hépatiques HIV NAFLD Simple steatosis 0 6* Steatohepatitis 4 3 Steatosis>10% 4 9* Lobular necrosis 8* 3 Portal Fibrosis 2 1 Perisinusoidal fibr 4 3 n = 9 n = 9

  17. Causes de stéatose chez les patients lipodystrophiques STÉATOSE Dyslipidémie - hypertriglycéridémie - hypercholestérolémie Antirétroviraux - IP - INTR - INNTR (?) Lipodystrophie Insulinorésistance

  18. La stéatose est un facteur de risque de progression de la fibrose chez les patients ayant une hépatite C - n=135 hépatites minimes (≤A1F1) - 2ème biopsie à 61 mois (18-151) - progression fibrose = F3/F4 1 .8 Steatosis > 30% .6 Steatosis 10-30% .4 between paired liver biopsies Probability of fibrosis progression Steatosis 5-10% .2 Steatosis < 5% 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Months Fartoux et al. Hepatology 20052005

  19. Traitements • Modification traitement antirétroviral • Antioxydants: acide ursodésoxycholique, Vitamine E, • Insulinosensibilisants: metformine, agonistes PPAR (pioglitazone, rosiglitazone)

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