Cas clinique

1. Cas clinique

2. Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-). Bilan biologique: - NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm3 PL=250000/mm3 - Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N PA/GGT=N/N TP=80% - Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+) AcHBc(+) AcHBs(-)

3. Question 1 Quels examens allez-vous demander ? 1- Scanner hépatique. 2- Réaliser une PBH. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois. 4- Echographie abdominale. 5- Monitoring ALAT 6- Dépistage familial 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois 4- Echographie abdominale 5- Monitoring ALAT. 6- dépistage familial.

4. Prise en charge infection virale B En trois étapes 1ere Etape Reconnaitre Eliminer Cirrhose constituée Hépatite B aigue Portage chronique

5. le patient était suivi avec des bilans biologiques et virologiques réguliers . Echographie : Normale ( Foie normal, pas HTP )

6. Question 2 Que peut-on retenir comme diagnostic initial ? • 1- Hépatite chronique active. • 2 – Cirrhose post-hépatitique B. • 3 - Portage inactif VHB. • 4- Porteur sain AgHBs. • 5- Hépatite virale B aigue. • 3 - Portage inactif VHB

7. Gène préC Gène C TAG ATG ATG S A U V A G E 2450 1901 1814 Peptide signal Pré-protéine Clivage Ag HBe Ag HBc ATG STOP 1901 M U T A N T Gène préC Gène C TAG ATG 2450 1814 Mutation 1896

8. VHB mutant pré C (core) 1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie. 2- N’exprime pas l’antigène Hbe au moment de sa réplication 3- Activité à bas bruit: - Biochimique  Cytolyse modérée et fluctuante - Virale  Charge virale faible 104-106 copie/ml 4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse. 5- Réponse thérapeutique particulière.

9. Cycle d’évolution du portage chronique du VHB Immunotolérance Immunoélimination Porteur inactif AgHBe AC anti-HBe AgHBe(+) AC anti-HBe(-) AgHBe(+) AC anti-HBe(+) AgHBe(-) AC anti-HBe(+) ADN VHB ALAT ASAT (-) Lésions histologiques (+) (-)

10. Prise en charge infection virale B En trois étapes 1ere Etape Reconnaitre Eliminer Cirrhose constituée Hépatite B aigue Portage chronique 2éme Etape  Profil portage Portage Actif Portage inactif Immunotolérant

11. Question 3 Quelle est la conduite à tenir chez le patient ? 1- Mettre en route un traitement antiviral. 2- Dépistage du CHC. 3- Surveillance biologique régulière. 4- Réaliser une PBH. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs. 3- Surveillance biologique régulière. 5- Dépistage de l’entourage et vaccination des sujets séronégatifs.

12. Prise en charge infection virale B En trois étapes 1ere Etape Reconnaitre Eliminer Portage chronique Cirrhose constituée Hépatite B aigue 2éme Etape  Profil portage Portage Actif Immunotolérant Portage inactif 3éme Etape Traitement Surveillance

13. Question 4 Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ?

14. Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N Charge virale DNA VHB= 2,3 109 copies /ml Echograhpie abdominale : Foie normal Profil Immunotolérant

15. Profil Immunotolérant 1-Etat immunotolérance: Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain) 2-Contamination:Infection materno-fœtale. 3- Risque de réactivation:  Surveillance régulière. 4- Une contagiosité importante:  Bieninformer le patient. 5- Traitement et vaccin: Inefficaces

16. 26 ans, antécédents ictère, asthénie Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Hb=14,3g/dl GB=4500/mm3 PL= 340000/mm3. Sérologie VHB à 6 mois positives Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml Echographie abdominale : Foie normal Portage chronique actif  Indication biopsie hépatique

17. Ponction biopsie hépatique Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes. Architecture hépatique lobulaire conservée Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante , nécrose lobulaire modérée éparse ,présence d’une fibrose portale très dense émettant quelques septa. L’épithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose.

18. Comment analyser le résultat d’une PBH 1- Qualités du prélèvement: Taille / Diamètre / entier ou fragmenté. 2- Architecture hépatique: Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose) 3- Importance de la fibrose: Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4 4- Inflammation et nécrose: Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3 5- Autres lésions associées : Stéatose, Surcharge en fer

19. Espace porte normal

20. Activité Hépatite d’interface Nécrose de lalame bordante

21. Activité  nécrose intra-lobulaire

22. Hépatites chroniques:septa  F2

23. Hépatocytes en verre dépoli

24. Score de fibrose METAVIR Minimes Modérée Sévères Sévères

25. 26 ans, asthénie ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml PBH = A2F2 Indication du traitement antiviral Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2

26. Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag Hbe(+) ↑↑ DNA ↑↑ ALAT Nécrose / Fibrose Cirrhose Décompensation / CHC

27. Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag HBs (-) ACHBs(+) ? Ag Hbe(+) Ag Hbe(-)ACHbe(+) Difficile ↑↑ DNA DNA ↓↓ou (-) ALAT = N ↑↑ ALAT Nécrose / Fibrose Cirrhose Décompensation / CHC

28. Comment choisir le traitement antiviral ? Peg-Interféron • Court = 12 mois • Injections s/c • Action double: • 1-Antiviral • 2-Immunomodulateur • Effets IIaire. + + + • Séconversion HBs Réplication (ADN) Activité ( ALAT) Analogues nucléos(t)ides • Long = années • per os • Actions : Antiviral • Bien toléré • Risque résistance Réplication (ADN) Activité ( ALAT)

29. Démarche générale 1ére E T A P E Infection aigue Portage chronique Clinique / Paraclinique AgHBs(+) Bilan initial cirrhose 22ME E T A P E Profil de l’infection Inactif Actif Sérologie/ ALAT/ virémie Fibrose modérée sévère 32ME E T A P E Traitement PBH Pas de traitement surveillance Fibrose minime