AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ? POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT Mİ?

1. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ? POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT Mİ? Dr. Balahan Makay DEÜTF Çocuk Romatoloji Bilim Dalı

2. Akut Romatizmal Ateş (ARA) Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)

3. Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS) Farinjit/tonsillit Latent periyot Post-infeksiyöz artrit

4. SUNUM AKIŞI • Olgu sunumları • ARA tanı kriterleri • PSRA tanı kriterleri • ARA ve PSRA arasındaki farklılıklar • Olgu sunumları (Tanı/tedavi/profilaksi)

5. OLGU 1 TOPRAK • 9 y, erkek • Üç hafta önce başlayan sağ kalça ağrısı ve bir hafta önce eklenen sağ diz ağrısı ve şişliği mevcut. İki hafta aspirin kullanmış, belirgin gerileme Ø • Ateş Ø • Bir ay önce farinjit geçirmiş. • Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ • Lab: - Tam kan sayımı: Normal - ESH: 45 mm/saat - ASO: 700 IU/mL - EKG: Normal X X Döküntü Ø Üfürüm Ø Diğer sistem muayeneleri olağan.

6. OLGU 2 ATEŞ • 12 y, erkek • 5 gün önce başlayan sol diz şişliği 2 gün sürerek inmiş, ardından sağ ayak bileği ağrısı ve şişliği başlamış. • Ateş (+) • Bir ay önce tonsillit geçirmiş. • Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ • Lab: - Tam kan sayımı: Normal - ESH: 85 mm/saat - ASO: 900 IU/mL - EKG: Normal X Döküntü Ø Üfürüm Ø Diğer sistem muayeneleri olağan.

7. ARA - Jones Kriterleri MAJÖR • Poliartrit (Gezici) • Kardit • Sydenham koresi • Eritema marginatum • Subkutan nodüller MİNÖR • Ateş • Artralji • Yüksek akut faz reaktanları • EKG de uzamış PR mesafesi *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili 2 majör veya 1 majör + 2 minör

8. ARA – Poliartrit (%75) • Artrit Ayırıcı Tanı • Romatizmal (JIA, sistemik vaskülit, kollajen doku hast.) • Postinfeksiyöz: • - Viral(EBV, CMV, Parvovirus, Rubella, Hepatit) • - Bakteriyel (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. trochomatis) • - Paraziter(Giardia, vs.) • Malignite(Lösemi, Lenfoma, vs.) • Septik artrit • Bruselloz, tüberküloz • İnfektif endokardit • Diğer(FMF, sarkoidoz, İBH, vs.) • En sık görülen , ama en fazla tanı karmaşasına yol açan bulgu! • Gezici-geçici: - Her eklemde 1-2 günden haftaya süren • Büyük eklemleri tutan: En çok diz, ayak bilekleri, dirsekler ve el bileklerini tutan • Çok ağrılı olabilen • DİKKAT! Non-steroid antiinflamatuvar tedavi erken başlanırsa gezici artrit görülmeyebilir. Monoartrit (%17) olabilir. Carapetis et al 2001 Arch Dis Child

9. Üfürüm: Yeni duyulan ve daha önceden olmayan   en az 2/6 şiddetinde: • - Apekste pansistolik mitral yetersizliği üfürümü, • - Apekste middiyastolik relatif mitral darlığı üfürümü (Carey-Coombs) • - Mezokardiyak odakta erken diyastolik aort yetersizliği üfürümü • Taşikardi (ateşle uyumsuz ve özellikle uykuda iken  >100/dk) • Kalp yetersizliği:(taşikardi, gallop, kardiyomegali, pulmoner ödem) • Perikardit, perikardiyal effüzyon (frotman,kardiyomegali, EKG bulguları) • Miyokardit bulguları (PR uzaması, sinüzal taşikardi) ARA – Kardit (%40-80) • En ciddi bulgu! • Pankardit şeklindedir. • En sık tutulan kapak mitral, 2. sıklıkta aort kapağı • İlk atakta kardit sessiz kalıp sonraki atakta tabloya eklenebilir! • Hafif vakalar subklinik seyredip yıllar sonra sekellerle ortaya çıkabilir!

10. ARA – Sydenham koresi (%10-15) • Okul çağındaki kızlarda sıktır. • Uzun bir latent dönemden sonra (3-6 ay) sonra ortaya çıkar. • Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu olmayabilir. Yüz ve üst ekstremitelerde istemsiz hareketler görülür. • Uykuda kaybolur. • Emosyonel labilite, okulda başarısızlık belirgindir. • Beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu vardır. Yazı yazma bozulmuştur. • Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 aya kadar uzayabilir.

11. ARA – Eritema marginatum (%3) • Pembe-kırmızı, kaşıntısız ve deriden hafif kabarıktır. • Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir. • Dalgalı çizgiler veya birleşen halkalar yapar. • Yüzde bulunmaz! Kaşıntı yapmaz. • Tekrarlayabilir.

12. ARA – Subkutan nodüller (%1) • Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi) • Yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı • Sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir. • Hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilirler.

13. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ At e ş Perikardit Valvülit E S H ↑ Miyokardit ASO ↑ liği Eritema marginatum Subkutan nodül Boğaz kültürü: GAS üremesi Artrit/ Artralji Sydenham koresi Aschoff nodülü

14. Poststreptokoksik Reaktif Artrit 1. Artrit: Akut Simetrik veya asimetrik Sıklıkla non-migratuvar Büyük, küçük, aksiyel eklem tutulumu Salisilatlara veya NSAİİ lara zayıf cevap 2. Geçirilmiş GAS delili 3. ARA için Jones tanı kriterlerini doldurmayan Ayoub et al. 1997

15. Hastamın GAS infeksiyonu geçirdiğini nasıl ispatlayabilirim?

16. Boğaz kültürü • Hızlı antijen testleri • Streptokokkal antikor testleri

17. Boğaz kültürü Boğaz kültüründe üreme varsa: • Akut infeksiyon veya • Taşıyıcı

18. Boğaz kültürü • PSRA’da %36 (+) Mackie et al. 2004 Rheumatology • ARA’da % 25 (+) Carapetis et al. 2005 Lancet

19. Hızlı Antijen Testleri Hızlı antijen testi pozitif ise: • Akut infeksiyon veya • Taşıyıcı

20. Streptokokkal Antikor Testleri • Anti-streptolysin O (ASO): - Bir hafta sonra yükselir. - 3-6. haftada pik yapar. - 6-12 ay yüksek kalabilir!!! - Normal değeri < 200 IU/mL • Anti-DNAse B • Anti-hyaluronidase • Anti-streptokinase • Sadece ASO ile %80 • Diğer 3 antikor da bakılırsa %95’e yükselir!

21. PSRA ARA’YA KARŞI ARA PSRA

22. PSRA ARA’YA KARŞI ARA PSRA

23. ARA 1944’te “Jones kriterleri” tanımlandı. 1965 ve 1992’de revize edildi. 2002’de WHO “uzman görüşü” yayınladı. PSRA 1959’da GAS farinjiti sonrası artriti ortaya çıkan ama “Jones kriterleri”ni karşılamayan bir olgu için ilk kez bu terim kullanıldı. Tarihçe

24. ARA 5-15 yaşta sık. Ortalama12 yaşta pik yapar. Kız = Erkek PSRA 8-14 yaş ve 21-37 yaşta 2 kez pik yapar. Kız = Erkek Mackie et al. 2004 Rheumatology Yaş ve cinsiyet

25. ARA Daha uzun 10-28 gün sonra PSRA Daha kısa 7-10 gün Artritin ortaya çıkış zamanı

26. ARA Gezici Transient Sıklıkla büyük eklemleri tutan Küçük eklem ve aksiyel iskelet tutulumu çok nadir! PSRA Eklenici Persistan Küçük eklem, büyük eklem ve aksiyel iskelet tutulumu olabilir. Eklem tutulumu

27. PSRA Eklem Tutulumu

28. ARA Asetil salisilik asit ile dramatik düzelme PSRA Asetil salisilat veya NSAİİ’a düşük cevap Tedavi cevabı

29. Artrit bulgularının kaybolma süresi ARA’da 2 gün, PSRA’da 7 gün Barash et al. 2008 J Pediatr PSRA hastalarının 1/3’ünde 6 hafta sonra hala aktif artrit (+) Risse et al 2008 Rheumatology Tedavi cevabı

30. ARA Belirgin yüksek PSRA Ilımlı yüksek Akut faz reaktanları ESH; ARA’da 92.2, PSRA’da 57 mm/saat CRP; ARA’da 10.7, PSRA’da 2.3 mg/dL Barash et al. 2008 J Pediatr

31. ARA Sık! Majör tanı kriteri PSRA Nadir! PSRA tanısı alan bir hastada 18 ay sonra valvülit ortaya çıkmış. De Punto et al. 1988 Pediatr Inf Dis J. PSRA tanısı alan bir hastada 9 ay sonra sessiz kardit ortaya çıkmış. Ahmed S et al. 1998 Arthritis Rheum. Kardit gelişimi

32. TOPRAK Eklenici, persistan artrit + Geçirilmiş farinjit öyküsü + Ilımlı ESH yüksekliği + ASO yüksekliği Ekokardiyografi: Normal ATEŞ Migratuvar artrit + Ateş + Geçirilmiş tonsillit öyküsü + Belirgin ESH yüksekliği + ASO yüksekliği • Ekokardiyografi: Normal

33. TOPRAK MAJÖR Poliartrit Kardit Sydenham koresi Eritema marginatum Subkutan nodüller MİNÖR Ateş Artralji Yüksek akut faz reaktanları EKG de uzamış PR mesafesi TANI: PSRA ATEŞ MAJÖR Poliartrit Kardit Sydenham koresi Eritema marginatum Subkutan nodüller MİNÖR Ateş Artralji Yüksek akut faz reaktanları EKG de uzamış PR mesafesi TANI: ARA *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili

34. TOPRAK Bir yıl antibiyotik profilaksisi Bir yılın sonunda EKO kontrolü EKO normal ise profilaksiyi kes, anormal ise ARA gibi davran! AHA 2009 ATEŞ Uzun dönem antibiyotik profilaksisi

35. AHA 2009

36. AHA 2009 *Kış ve erken bahar aylarında 3 haftada

37. ARA geçiren bir çocuğun profilaksi almazsa 2. atak geçirme riski nedir? % 50-70

38. ARA - TEDAVİ

40. TEŞEKKÜRLER