REGIONE SICILIA OSPEDALE “R. GUZZARDI” – VITTORIA AUSL7 – RAGUSA U.O.C. DI NEUROLOGIA

1. REGIONE SICILIAOSPEDALE “R. GUZZARDI” – VITTORIAAUSL7 – RAGUSAU.O.C. DI NEUROLOGIA Direttore Prof. Francesco Iemolo Sindrome di Lambert-Eaton in soggetto con microcitoma polmonare: case report Carnemolla A., Giordano A., D’Asta G., Iemolo F.

2. Descrizione caso clinico • Uomo di 60 anni, si presenta alla nostra osservazione per una sintomatologia insorta da circa 6 mesi caratterizzata da: • Per tali motivi era stato trattato dallo psichiatra con psicofarmaci da cui non aveva tratto alcun beneficio • Abnorme faticabilità • Debolezza muscolare generalizzata a decorso ingravescente • Perdita di peso • Stipsi ed impotenza

3. Descrizione caso clinico • Anamnesi familiare positiva per malattie tumorali ( padre deceduto all’età di 55 anni per K pancreatico). • Anamnesi fisiologica:fumatore da circa 20 aa di 15 sig al giorno; • Anamnesi remota: ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico e ipercolesterolemia

4. Descrizione caso clinico EON: • lieve ptosi palpebrale bilaterale • ipostenia prossimale , più accentuata a livello degli arti inferiori (MRC 4/5 arti inferiori) • iporeflessia osteotendinea diffusa che migliora dopo esercizio muscolare • deambulazione lenta e anserina • romberg neg • sensibilità nella norma

5. Descrizione caso clinico • Esami ematologici:tutti nella norma compresi i markers tumorali e gli autoanticorpi • Esame del liquor: nella norma • Rx torace e Tc torace: ndr • RMN encefalo: ndr

6. Esami neurofisiologici Reperti EMG-ENG: • CMAP di ridotta ampiezza in presenza di velocità di conduzione motoria e latenze distali normali a livello degli arti superiori ed inferiori • normali i SAP dei nervi esaminati • EMG ad ago nella norma.

7. Esami neurofisiologici Dopo esercizio fisico di breve durata (10 sec) Marcato incremento dell’ampiezza di tutti i CMAP evocati da un singolo stimolo elettrico .

8. ENG

9. Stimolazione ripetitiva ad elevata frequenza (50 Hz) Marcato incremento di ampiezza (250%) dei CMAP del nervo mediano Stimolazione ripetitiva a bassa frequenza (3 Hz) Riduzione (35%) dell’ampiezza dei CMAP del n. mediano Esami neurofisiologici

10. SR ad elevata frequenza

11. Patologie della placca neuromuscolare • Le patologie della placca neuromuscolare sono contraddistinte dall’anormalità dei risultati alla stimolazione nervosa ripetitiva(SR) • In base al danno si distinguono in disordini della trasmissione neuromuscolare di tipo • presinaptico • post-sinaptico

12. Pre-sinaptico LEMS Post-sinaptico MG Patologie della placca neuromuscolare:

13. LEMS: è un disturbo presinaptico della trasmissione neuromuscolare e del sistema nervoso autonomo, in cui la perdita di canali voltaggio-dipendenti del Ca (VGCC), mediata da Ab specifici è responsabile di un ridotto rilascio quantale di ACh MG: è un disturbo post-sinaptico della trasmissione neuromuscolare, in cui la presenza di Ab diretti contro il recettore nicotico dell’Ach, spesso associato alla presenza di un timoma Patologie della placca neuromuscolare

14. Patologie della placca neuromuscolare • Associate a patologie autoimmunitarie • Associate a sindromi paraneoplastiche

15. SINDROMI PARANEOPLASTICHE Le sindromi neurologiche paraneoplastichecomprendono un gruppo di malattie neurologiche patogenicamente correlate alle neoplasie e non attribuibili alla diretta invasione del tumore del SN

16. SINDROMI PARANEOPLASTICHE • Le sindromi neurologiche paraneoplastiche sono malattie neurologhe del SNC, SNP e della giunzione neuromuscolare causate, dalla perdita della tolleranza immunologia verso proteine co-espresse, normalmente nelle cellule neuronali e, in maniera aberrante, nelle cellule tumorali. • nel 50% dei casi , la sintomatologia neurologica precede la comparsa del tumore

17. Sindromi paraneoplastiche

19. SINDROMI PARANEOPLASTICHE • Meccanismo immuno-mediato, scatenato dalla perdita di tolleranza immunologica verso proteine co-espresse; • Non sempre gli Ab sono i protagonisti del danno anche se restano i migliori marcatori diagnostici; • Un ruolo importante viene svolto dalle cellule “Killer T” dai linfociti citotossici;

20. Ab e sindromi paraneoplastiche

21. MG

22. L’AChR è una grande glicoproteina composta di 5 subunità (due subunità a, una b e una d, oltre ad una subunità g nella forma fetale del recettore o una subunità e nella forma adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la membrana muscolare. I siti di legame dell’ACh sono presenti su entrambe le subunità a. Recettore dell’ACh

23. Questi anticorpi sono eterogenei, ma è probabile che la maggior parte di essi sia diretta contro una regione della porzione extracellulare della subunità dell’AChR*, definita Regione Immunogenica principale (MIR). L’evento iniziale della MG probabilmente è costituito da una rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui seguono la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento della membrana muscolare postsinaptica Anticorpi anti-AChR

24. I canali del Ca presenti nei terminali pre-sinaptici sono coinvolti nel rilascio di ACh e rappresentano il target antigenico nella LEMS. Gli anticorpi contro tali canali sono responsabili della disorganizzazione numerica delle “active zone” a livello della giunzione neuro-muscolare LEMS

25. MG Debolezza muscolare che peggiora con l’esercizio Disturbi oculari frequenti all’esordio Disturbi di origine bulbare frequenti(disartria, disfagia, difficoltà nella masticazione) Nella forma generalizzata presenti deficit stenici dei muscoli del capo e dei muscoli prossimali del capo Buona risposta al test al tensilon Spesso associata al timoma Presenza di ab anti recettore dell’Ach nell’85% dei pz con forme generalizzate LEMS Debolezza dei muscoli prossimali soprattutto agli inferiori Minimo interessamento dei muscoli oculari e bulbari Disturbi autonomici Ipoareflessia osteotendinea Faticabilità muscolare generalizzata che migliora con l’esercizio Frequentemente associata a microcitoma polmonare Presenza di Ab anti VGCC nel 75% dei pz con LEMS e neoplasia polmonare Sintomatologia clinica

26. Linfonodi mediastinici pos; l’esame istologico ha mostrato una localizzazione secondaria compatibile con microcitoma polmonare SPECT

27. ITER DIAGNOSTICO • Riesame TC del torace: piccola massa situata nel recesso azigoesofageo • Rx delle prime vie digerenti con pasto di bario: presenza di compressione ab estrinseco della porzione inferiore dell’esofago • Ab anti VGCC:positivi

28. Terapia • Radio e Chemioterapia • Piridostigmina 120mg ogni 3 ore con miglioramento della sintomatologia