Cabinet de chirurgie digestive

1. Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard • Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications

2. Les chiffres • France « s’américanise » • Obèses • 9% adultes • 12% enfants • Impact économique • 2 à 5% dépenses de santé • Problème de santé publique

4. Mais aussi ………

5. Méthodes non-chirurgicales • Les meilleurs programmes conservateurs combinent: • des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires • de l'exercice physique quotidien • des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l'addiction à la nourriture • avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles • Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas » • Efficace5%

6. Régime très hypocalorique (VLCD) Régime modifiée + traitement comportemental VLCD + traitement comportemental 1 2 3 4 5 Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids 5 Modification du poids (kg) 0 –5 –10 –15 –20 Années Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission

8. Chirurgie • Ancienne • 1954 Intestinal By Pass (Kremen) • 1966 Gastric By Pass (Mason) • 1990 Anneau (Belachew) • 1992 By pass coelioscopie

9. Chirurgie • USA : • 1998: 134000 chirurgies • 2005 : 170 000 chirurgie dont 100 000 by pass • 2008 : 220 000 interventions • France : • 2005 : 12000 interventions • 2008 : 13700 interventions • 2010 : 30 000 interventions • mais 600 000 personnes sont en obésité morbide • (1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés

10. Série personelle 2002-2012

11. Les techniques:Principes généraux des interventions 3 principes - 3 familles de procédures • Restriction gastrique pure (anneau et sleeve) • Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique) • Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)

12. Chirurgie = coelioscopie

13. Procédé restrictif L’ANNEAU • Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale • Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche

15. "l'estomac en sablier"

16. COMPLICATIONS GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE

17. L’Anneau • Procédés relativement simples, peu invasifs • Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves • Vomissements fréquents (50%) • Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler • Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries (adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) • Corps étranger autour de l'estomac 50% de bons résultats à long terme

18. La SLEEVE Gastrectomie,Procédé restrictifet hormonal • Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac • Diminution sécrétion de la Ghréline • action sur la faim, sécrétée par grosse tubérosité gastrique

20. Sleeve gastrectomy Résultats précoces encourageants Résultats à plus de 5 ans encore inconnus

22. TOGD post opératoire

23. Fistule post-opératoire 3%

24. La SLEEVE • Confort alimentaire correct • Pas de carences • Gastrectomie • Complications non controllées • Resultats à long terme inconnus • Attention aux grignottages ! • Spécificité francaise !

25. Le bypass gastrique • Satiété précoce par création d'une petite poche gastrique proximale • Vidange rapide dans l'intestin grêle, sans défilé étroit • La nourriture contourne l'estomac distal et le duodénum

27. TOGD post opératoire

28. HERNIE INTERNE

29. ULCERE ANASTOMOTIQUE

30. Réduction de l’estomac Inconfort alimentaire (dumping syndrome) Réduction des apports protéino-énergétiques Bypass gastrique ↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque ↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique ↘ ghréline = anorexie Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D) ↗GLP1, PYY = satiété

31. Surveillance paraclinique • Hémogramme, • Ferritine, fer sérique, CSS • Vitamines B1, B9, B12 • Calcémie, 25OH vit D, PTH • Zn, Mg selon la clinique

32. Bypass gastrique • Très bon contrôle du poids à long terme • Vomissements virtuellement absents • Pas de limitation du choix des aliments • Très bon confort alimentaire • Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation • Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%) Traitement de référence Gold standard mondial

33. Mini-by pass : non validé

34. Résection partielle de l'estomac "sleeve gastrectomy" Anastomose duodéno-iléale Absorption limitée à un très court segment d'intestin grêle Diversion bilio-pancréatique (BPD) bile enzymes aliments

35. Résultats Contrôléssur le long terme (18 ans) Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité 2- une diminution de la mortalité liée au poids

36. SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26Et compl 2007 -4047 Pt , prospective non randomisée -2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason) vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque d’apparition de DNID ->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : – 29%

37. Résultats

38. Gain sur la survie Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans

39. Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004 Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt : • % PEP : 61% - Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1% • Diabète résolu dans 76% des cas (amélioré :86%) • Hyperlipidémie améliorée dans 70 % • HTA corrigée pour 61% • SAS corrigée ou améliorée pour 85%

40. Adams et al. NEJM aug 23,2007 10 000 patients appariés By-Pass vs Contrôle retros, suivis 1984-2002 : -Mortalité globale : - 40% -mortalité par affec coronaires : - 56% -mortalité par diabète : - 92% -mortalité par cancer : - 60% -mortalité par accident (TS, avp) :+ 58% (eff : 20)

42. Chirurgie • Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme • Traitement palliatif de l’obésité • symptomatique et non étiopathogénique • Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie • comportement du patient après chirurgie

43. Les indications

44. qui? • IMC>40 • ou 35 + comorbidité • HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée sommeil • Echec prise en charge médicale (6mois) • Obésité stable depuis 5 ans • Décision collégiale

45. Qui ? ATTENTION si • Pas de dent • Pas de contraception • Eventration (by pass) • Pas de budget (by pass) • 150 euros biologie tous les 6 mois + • 20 euros /mois de vitamines = Pas de chirurgie de l’obésité

46. Contre indications • Grossesse en cours • Contre indication anesthésique • Troubles psychiatriques graves, Emotionnellement instable • Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie • Inflammation sévère intestin (oesophagite, crohn, ulcère…) • Volumineuse hernie hiatale • Cancer

47. efficacité à long terme risques Choix de l'intervention 75% 70% 60% 50% ? AnneauSleeveGBP BPD-S Mini by pass ?

48. Choix d’une intervention dépend : • Comportement alimentaire • Sweet eater • Binge eater (compulsifs) • Hyperphages purs • Superobèses /adolescents • ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb absorption du BP) • Profession (VRP) • Anatomie : • RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux

49. Mais aussi le Morphotype Gynoïde Androïde Difficulté

50. Quelle technique ? • Le patient participe au choix de la technique • Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)