Suivi après chirurgie bariatrique

1. Suivi après chirurgie bariatrique Dr Halabi Maen Joigny 23.05.2013

2. La chirurgie de l’obésité est la méthode la plus efficace de perte de poids durable pour les obésités de classe 3. • Malgré la diffusion des différentes techniques et l’expertise acquise par les chirurgiens,si la mortalité péri opératoire s’abaisse,les complications demeurent.

3. Indications • Cette procédure thérapeutique s’adresse aux sujets présentant une obésité majeure qui a des répercussions sur leur santé, ayant reçu une information détaillée et présentant un risque opératoire acceptable.

4. Les obésités morbides, (IMC) égal ou supérieur à 40 kg/m², résistantes aux traitements médicaux et exposant des complications importantes, non contrôlées par un traitement spécifique; • Les obésités d’IMC entre 35 et 40 kg/ m², s’il existe des comorbidités menaçant le pronostic vital ou fonctionnel (atteintes cardio-respiratoires, atteintes ostéo-articulaires invalidantes, désordres métaboliques sévères non contrôlés par un traitement intensif,etc.) • En toute hypothèse, l’indication ne peut être envisagée que chez des patients ayant eu accès à une prise en charge médicale spécialisée d’au moins 6 mois, comprenant des approches complémentaires (diététique, activité physique, prise en charge des difficultés psychologiques, traitement des complications). • Le patient doit s’engager, de préférence par écrit, à un suivi médical prolongé.

5. Contre-indications • L ’absence de prise en charge médicale préalable identifiable; • L’impossibilité pour le patient de participer à un suivi médical prolongé; • Les troubles psychologiques non stabilisés, les syndromes dépressifs sévères, les tendances suicidaires; • L’alcoolisme et les toxicomanies; • Les troubles graves du comportement alimentaire (de type boulimie); un coefficient de mastication insuffisant; • Les contre-indications documentées à l’anesthésie générale; • Les pathologies menaçant le pronostic vital à court terme( par exemple les cancers).

6. Enfants et adolescents • L’intervention n’est pas indiquée chez l’enfant et l’adolescent, hors situations exceptionnelles expertisées dans des structures spécialisées en nutrition et en pédiatrie avec une analyse poussée de la situation psychologique.

7. Sujet âgé • Les indications chez des sujets de plus de 60 ans doivent être mûrement réfléchies car les risques opératoires et les dangers de l’amaigrissement sont accrus (perte de masse maigre, de masse musculaire et leurs conséquences), alors que le risque de mortalité lié à l’obésité n’est pas augmenté dans cette classe d’âge.

9. Complications post-opératoires précoces • Le patient obèse morbide est considéré comme un patient à risque et une surveillance spécifique est classiquement mise en place par les équipes médico-chirurgicales. Les signes cliniques les plus sensibles pour le diagnostic de complications aiguës (moins de J4) sont la tachycardie, la dyspnée, la douleur abdominale, la fièvre, les troubles mentaux, l’aphagie. • Les trois diagnostics à évoquer en urgence dans ce cas sont: l’embolie pulmonaire,la fistule digestive, l’hémorragie intra-abdominale. • D’autres hypothèses comme l’infarctus du myocarde, la rhabdomyolyse, une pneumopathie, la sténose digestive sont possibles.

10. Complications post-opératoires précoces • Les problèmes thrombo-emboliques sont à prévenir par une anticoagulation préventive (HBPM) pendant 21 jours après la sortie de l’hôpital. • Le RGO est fréquent après sleeve gastrectomy et anneau gastrique. Une prévention par IPP est souvent réalisée. Le respect des règles hygiéno-diététiques de base (manger lentement, bien mastiquer,ne pas boire en mangeant, s’arrêter à satiété) est primordial. • L’apparition de vomissements fréquents après anneau gastrique doit faire évoquer un glissement aigu de la prothèse sur l’estomac avec éventuellement desserrage de l’anneau, voire ablation de la prothèse. • Des vomissements ou une dysphagie après sleeve ou bypass gastrique doivent faire évoquer une sténose digestive. Il faut aussi souligner que des occlusions sont possibles après chirurgie bariatrique ,notamment sur apparition d’une hernie interne (2.5%).

11. Complications post-opératoires précoces • L’expérience du chirurgien n’affecte pas la mortalité mais le risque relatif de complications majeures: pour chaque augmentation du nombre d’interventions de 10 par an, le risque de complications est réduit de 10%. • En ce qui concerne la sleeve, le taux de mortalité péri-opératoire décrit dans l’expérience du CHU de Montpellier (1000 patients) est de 0.1% (Nocca et al. données non publiées). Celui de la DBP approche les 1% dans la littérature, ce qui explique la faible diffusion de cette technique en France (250 cas en 2011, données PMSI)

12. Complications post-opératoires tardives La restriction calorique est très importante, avec un apport calorique spontané d’environ 1000 kcal/j à la fin du premier trimestre et de 1500 kcal/j à la fin de la première année. Cela s’associe à une réduction de la consommation de boissons. La dénutrition protéino-énergétique est rare si on ne considère que les dosages d’albumine et de protéines nutritionnelles. Cependant des sémiologies de carence en protéines sont assez souvent évoquées par les patients (perte de cheveux, fatigue) Certains micronutriments (zinc, fer) sont volontiers apportés avec les protéines. Le besoin en vitamines reste le même qu’avant l’intervention. La vitamine B1 n’a pas de réserve corporelle, de même pour la vitamine B6, essentielle au métabolisme spécifique des acides aminés.

13. Complications post-opératoires tardives Dans les premiers mois, ce risque est très élevé pour la vitamine B1 avec des risques réels d’encéphalopathie de Gayet Wernicke, en particulier s’il y a des vomissements et un apport exogène de glucosé (qui consomme le peu de vitamines disponible et précipite la sémiologie neurologique), et si la perte de poids est supérieure à 7 kg par mois.

14. Faut-il apporter des vitamines de façon systématique? • Même après une intervention restrictive, l’intensité de la restriction alimentaire peut générer des carence importantes. La question d’une supplémentassion large se pose chez les patients qui perdent le plus de poids, et ceux dont l’IMC est le plus élevé > 50kg/m². • Le bypass gastrique court-circuite le grêle proximal et entraîne des carences en vitamines B et C (hydrosolubles) et en micronutriments. • La diversion bilio-pancréatique ajoute une réduction importante de la partie fonctionnelle du grêle. Cela ajoute une malabsorption des vitamines liposolubles (A,D,E,K).

15. Faut-il apporter des vitamines de façon systématique? • Les interventions avec exclusion gastrique affectent la sécrétion de facteur intrinsèque et devraient entraîner une carence en vitamine B12. L’expérience clinique suggère une capacité d’adaptation de l’absorption et les grandes carences en vitamine B12 sont en fait rares. • La supplémentassion est le plus souvent faite de poly-vitamines, de fer et de calcium, de vitamine D et B12. Elle est adaptée au type d’intervention (ajouter de la vitamine A et plus de vitamine D en cas de diversion bilio-pancréatique) et à la surveillance du bilan biologique. • La surveillance est clinique et biologique avec un minimum de dosages.

16. Complications post-opératoires tardives Les patients sont éduqués à manger de petits volumes, en mâchant soigneusement, en 5 à 6 petits repas par jour, dans le calme, et en séparant bien les boissons des repas. • En cas d’intolérance alimentaire malgré le respect de ces règles, il faut envisager une imagerie ou une fibroscopie afin de dépister un ulcère anastomotique, une sténose, un glissement d’anneau ou un anneau très serré. • Le dumping syndrome est un malaise avec tachycardie et une hypotension artérielle et de signes digestifs survenant tôt (15 à 30min) après les repas, surtout lorsqu’ils sont riches en sucres simples, ou à index glycémique élevé. Ces malaises doivent être recherchés activement. Ils diminuent la qualité de vie des patients et sont mal compris.

17. Complications post-opératoires tardives • La diarrhée est rare après chirurgie de l’obésité sauf en cas de diversion bilio-pancréatique. En cas de diarrhée prolongée, il faut évoquer une pullulation microbienne de l’intestin grêle (dont la prévalence passe de 17% chez l’obèse non opéré, à 40% chez l’opéré). En cas de stéatorrhée clinique, il faut chercher une insuffisance pancréatique exocrine, à caractère fonctionnel, par un dosage de l’élastase fécale et un traitement d’épreuve. • Les cas de constipation sévère sont possibles chez des patients mangeant peu et ne s’hydratant pas assez.

18. Faut –il donner de l’acide ursodesoxycholine? La lithiase vésiculaire est 2 à 5 fois plus fréquente chez le patient obèse. Par rapport aux patients non opérés, la lithiase est 5,8 fois plus fréquente chez les opérés. Le risque s’atténue au delà de deux ans après la chirurgie. L’accord n’est pas fait sur la réalisation d’une cholécystectomie en même temps que la chirurgie sauf en cas d’antécédents de coliques hépatiques même si des lithiases vésiculaires sont présentes (SNFGE) • La Société Américaine de Chirurgie Bariatrique (ASBMS) préconise la cholécystectomie lors de la réalisation de bypass gastrique. • Une méta analyse récente concernant la prévention des lithiases par l’acide ursodesoxycholine (600mg par jour) montre une réduction de risque de 57% plaidant en faveur de l’utilisation de ce médicament.

19. Adapter la traitement médicamenteux et surveiller les comorbidités • Certains traitements sont contre-indiqués, comme les anti-inflammatoires non stéroïdien en cas de bypass gastrique. D’autres doivent être évalués étroitement du fait de la nécessité d’atteindre une concentration plasmatique cible, comme les anti-vitamine Ken cas de bypass gastrique ou diversion biliaire. Il en est de même des traitements immunosuppresseurs. • La gestion des traitements psychotropes est aussi importante dans la phase de perte pondérale rapide, pour éviter tout surdosage.

20. Adapter la traitement médicamenteux et surveiller les comorbidités Enfin , les doses des traitements du diabète, de l’HTA, et des hypolipémiants seront adaptées car la perte de poids ou la modification de la physiologie intestinale va améliorer la composante métabolique de ces pathologies. • Le diabète de type 2 connaît une rémission après toutes les chirurgies bariatriques, 70% en cas d’anneau ou sleeve ou bypass gastrique et 90% en cas de diversion biliaire. Des rémissions un peu moins fréquentes sont observées pour l’HTA et les apnées du sommeil. • Le diabète de type 1 est un cas particulier, car la chirurgie n’est pas contre-indiquée mais le traitement a besoin d’une adaptation très fine

21. Les échecs de la chirurgie • La notion d’échec est difficile à définir tant la perte de poids est importante, et tant les comorbidités sont fréquemment améliorées. • L’échec est actuellement défini quand la perte de poids est insuffisante, mais une composante « complications » et « réduction insuffisante des comorbidités » devrait être introduite pour bien analyser le rapport bénéfices-contraintes. • L’échec relatif est défini comme une perte de poids < à 50% de l’excès de poids initial. • Un échec absolu est considéré si la perte d’excès de poids est < à 25% . • Seuls 3% ne parviendront pas à une perte de poids durable et regagneront le poids initial, et environ 75% perdront + de 50% de l’excès de poids initial.

22. Les échecs de la chirurgie Environ 2/3 des patients après anneau et la moitié de ceux avec un bypass gastrique vont reprendre du poids, de façon variable, et en conservant pour la plupart une perte de poids significative. Les altérations du montage chirurgical en sont parfois responsables, mais c’est surtout la récurrence des troubles de conduites alimentaires et la difficulté de regagner des règles d’hygiène de vie propres au maintien du poids qui expliquent les reprises de poids.

23. conclusion Le suivi d’un patient après une chirurgie bariatrique est bien sûr guidé par la recherche des complications de l’acte chirurgical et des conséquences du montage chirurgical (carences…). Ce suivi est aussi motivé par l’adaptation du traitement des comorbidités pré existantes. Les facteurs qui ont initialement permis la prise de poids seront revus méticuleusement (sédentarité, excès alimentaire, troubles des conduites alimentaires, difficultés personnelles…) car ils sont les facteurs de risque d’autres maladies chroniques (diabète de type 2, cancers, HTA, pathologies respiratoires…). • Le patient ne regagnant pas un poids dans la zone normale de l’IMC est suivi comme un patient « encore obèse » et opéré.