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Manejo de los pacientes con TGD Nuevas Terapias

Manejo de los pacientes con TGD Nuevas Terapias. Historia del DSM y Autismo. T. Lenguaje Receptivo/expresivo. Patrones de conducta., intereses, actividades repetitivos y restringidos. Deficit comunicación e interacción social. Déficit Cognitivo. Dismorfias. T. Motores. Fobia social.

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Presentation Transcript

  1. Manejo de los pacientes con TGDNuevas Terapias

  2. Historia del DSM y Autismo

  3. T. Lenguaje Receptivo/expresivo Patrones de conducta., intereses, actividades repetitivos y restringidos Deficit comunicación e interacción social Déficit Cognitivo Dismorfias T. Motores Fobia social Trastornos Espectro Autista macrocefalia T. Sueño TOC Epilepsias Conducta agresiva T. Integración sensorial TDAH T. Alimentación 1 – 2%% 6 – 7% Distrofia miotónica congénita Distrofia muscular de Duchenne Síndrome Velocardiofacial Síndrome Cohen Mutaciones ARX Síndrome Smith-Lemli-Opitz Deficiencia cerebral de Folato PKU no tratada T. Metabolismo de purinas Atrofia óptica de Leber Síndrome Smith Magenis Sindrome de Moebius • Síndrome de Rett • Síndrome X Fragil • Complejo Esclerosis Tuberosa • Síndrome duplicación 15q • Síndrome Prader-Willi/Angelman • Síndrome Timothy (CACNA1C) • Síndrome Sotos • Síndrome Noonan • Síndrome Joubert • Neurofibromatosis IHypomelanosis de Ito • Síndrome Down • Síndrome Williams 1 – 10% Lesiones citogenéticas no clasificadas , detectadas por bandeo G Variaciones de novo en número de copias (CNV), detectadas por técnicas moleculares

  4. Los trastornos del Espectro Autista (DSM – V) constituyen un problema de salud pública • CDC 1: 110 niños en EE.UU • Baron Cohen 1: 64 niños • El aumento de la incidencia tendría relación con • Mejoría de los métodos de pesquisa (Entrevistas a cuidadores9 • Estudios prospectivos de hermanos de niños de Espectro • Efectos de la epigenética: ¿tóxicos ambientales? - ¿Vacunaciones? - ¿Alimentos? • Métodos de evaluación • Denver DevelopmentalScrening Test • Mac Arthur InfantComunicativeDevelopmentInventories (CDI) • Carey InfantTemperamentQuestionnaire • Carey ToddlerTemperamentQuestionnaire • ADOS • La posibilidad de pesquizar signos en forma precoz e iniciar una terapia multidisciplinaria e individual, ha demostrado una mejoría en las habilidades cognitivas, de lenguaje, conductas adaptativas y ha reducido la severidad del diagnostico • Este camino abre una luz de Esperanza para mejorar el pronostico de un Trastorno del Neurodesarrollo que va a acompañar al niño y a su familia a lo largo de su historia

  5. LormaWing • Cambios en los criterios diagnósticos • Diferencias en los métodos de estudio empleados • Mayor conciencia de padres – profesionales • Desarrollo de Servicios Especializados • Relacionado con la edad de aparición • ¿Verdadero incremento en el número de casos? Lancet 1998; 351: 637 - 641

  6. CONCEPTOS…EPIGENÉTICA • Mecanismo pre-transcripcionalde regulación génica caracterizado por cambios químicos heredables en los genes, los que sin modificar la secuencia de nucleótidos, son capaces de alterar su expresión. PediatricResearch 2011; volumen 69, número 5,

  7. CONCEPTOS…EPIGENÉTICA • Modificaciones epigenéticas • Metilación – acetilación del DNA • Modificación de enlaces covalentes de histonas • Estado de la cromatina • Laxa: transcripcionalmemnte activa • Compacta: transcripcionalmente inactiva PediatricResearch 2011; volumen 69, número 5,

  8. Las cambios epigenéticos son modificables en la línea germinal o somática por factores genéticos, ambientales y aleatorios • Cada célula del cuerpo posee un gentipo y un epigenotipo • Epigenotipo es altamente variable entre diferentes tejidos de un mismo individuo • Genotipo: dado por los genes propiamente tal • La plasticidad del epigenotipo lo hace susceptible a errores (epimutaciones) que determinan patología • Los errores epigenéticos pueden ocurrir como eventos primarios aleatorios o secundarios en respuesta a mutaciones genéticas o exposición ambiental

  9. Un poco de Historia

  10. Un poco de Historia

  11. Drug safety 2005; 28: 89 - 101

  12. Mercurio • 1932 – 1968 Empresa petroquímica vierte grandes cantidades de Metilmercurio en la bahía de Minamata (Japón) • Metilmercurio ingresa a la cadena biótica a través de la bioacumulación • Enfermedad de Minamata • Ataxia • Temblor • Compromiso Cognitivo • Alteración Neurosensorial Arch Argent Pediatr 2012; 110 (3): 259 - 264

  13. Mercurio: Fuentes de Exposición • Las fuentes de exposición son • Atmosfera • Agua • Suelo • Los ríos y océanos actúan como medios de transporte de mercurio

  14. Mercurio: Fuentes de Liberación • Fuentes Naturales: liberación tal como se encuentra en la corteza • Actividad volcánica • Erosión de rocas • Liberaciones antropogénicas:combustibles fósiles • Petróleo • Carbón • Gas • Otros: • Fabricación de papel • Instrumental Médico • Termostatos • Lámparas fluorescentes • Vertederos • Cremación

  15. Mercurio: Fuentes de Liberación • Fuentes Naturales: liberación tal como se encuentra en la corteza • Actividad volcánica • Erosión de rocas • Liberaciones antropogénicas:combustibles fósiles • Petróleo • Carbón • Gas • Otros: • Fabricación de papel • Instrumental Médico • Termostatos • Lámparas fluorescentes • Vertederos • Cremación

  16. Timerosal Rev Pediatría Atención Primaria 2010; 12: 673 - 83

  17. Ataxia Alteración visual - auditiva Retraso del Desarrollo Psicomotor Disartria Neuropatía Periférica Psicosis Ansiedad Depresión ¿Epidemia de Autismo?

  18. No se ha podido establecer una toxicidad comparativa entre Metilmercurio y Etilmercurio • No se conocen los niveles de Etilmercurio asociados a toxicidad, se suelen homologar para el timerosal, los límites establecidos para el metilmercurio • No es comparable la exposición crónica vía oral a metilmercurio, con la exposición intermitente mediante la administración de vacunas vía intramuscular EnvirontHealthPerspect 2002; 110 (Suppl 1): 11 – 23 Vaccine 2004; 22: 1854 - 1861

  19. Pediatrics 2001; 107: 1147 –1154 Pediatrics 2002; 109: 1153 - 1159

  20. EPA: EnvironmentalProtection Agency ATSDR: Agency fortoxicsubtances and diseaseregistry FDA: Food and drugadministration OMS: Organización Mundial de la salud Pediatrics 2002; 109: 1153 - 1159

  21. El Timerosal usado como preservante en algunas vacunas , usadas en niños • ¿Es un factor de riesgo para desarrollar un Trastorno del Espectro Autista?

  22. ¿Qué pasa con el metabolismo del Glutatión? • Glutatión es un péptido, que se origina de los aa: • Cisteina • Glicina • glutamato • Glutatión se une a radicales sulfidrilos de los metales pesados, participando en la detoxificación • Se ha documentado niveles disminuidos de glutatión y cisteína en niños del espectro autista

  23. Método • Estudio de Cohorte Retrospectivo, obtenido del Registro Nacional danés • RN Enero 1991 – diciembre 1996 • N° 467.450, 878 niños del Espectro autista, 440 Autistas • Hasta Junio 1992 vacuna con Timerosal (Pertussis de células enteras) a las 5 semanas, 9 semanas, 10 meses • Dosis: 95.5 1° dosis, 89% 1 – 2° dosis, 63% 1 – 2 – 3° dosis • Resultados: sin asociación entre • Uso de Timerosal y riesgo de desarrollar un Trastorno del Espectro autista • Casos diagnosticados y uso de vacuna con Timerosal • Relación dosis – respuesta con la exposición al Etilmercurio JAMA 2003; 290: 1763-66

  24. ThimerosalContainingvaccines and AutisticSpectrumDisorder: A CriticalReview of Publishes Original Data (Parker) • 12 artículos: 10 epidemiológicos, 2 farmacocinéticos (1966 – 2004) • 4 artículos que encuentran relación entre Timerosal – Autismo, todos del mismo autor Geier (Dificultades en el diseño, que invalidaban sus conclusiones): • ExpBiolMed 2003; 228: 660 – 664 • J Am PhysSurg 2003; 8: 6 – 11 • PediatrRehabil 2003; 6: 97 – 102 • MedSciMonit 2004; 10: P133 – 139 • Estudio farmacocinéticos: indican que la vida media del etilmercurio es significativamente más corta que la del metilmercurio • No se desmuestra una relación entre las vacunas que contienen timerosal y Autismo • La evidencia no apoya un cambio en la administración de las vacunas que contienen Timerosal Pediatrics 2004; 114: 793 - 804

  25. Thimerosaland theocurrence of Autism: negativeecologicalevidencefromDanishpopulationbaseddata(Madsen) • Objetivo: • Estudio Retrospectivo, donde se evalúan los niños entre 2 – 10 años con diagnostico de Autismo 1971 – 2000 • Resultados • N° 956 niños con diagnostico de Autismo en ese período • No se observó un aumento de la incidencia cuando se usó Timerosal antes de 1990, además la incidencia aumentó desde 1991 – 2000 y continuó aumentando luego de la eliminación del timerosal, incluyendo niños nacidos luego de la suspensión • La interrupción de las vacunas con Timerosal en Dinamarca en 1992 fue seguido por un aumento en la incidencia de Autismo • Los datos ecológico no apoyan una correlación entre las vacunas y el Autismo Pediatrics 2003; 112: 604 - 606

  26. EarlyThimerosalexposure and neuropsychologicaloutcomes at 7 to 10 years(Thompson) • Método: • Se enrolaron 1047 niños entre 7 a 10 años, a quienes se les realizan pruebas neuropsicológicas estandarizadas • La exposición a Timerosal se evaluó analizando los registros de vacunaciones • Se evaluó asociación entre la performance neuropsicológica y la exposición al mercurio prenatal, neonatal, y hasta los 7 meses de vida • Resultados • Se obtienen algunas asociaciones, que no dan una tendencia • No se encuentra una asociación causal entre la exposición temprana a mercurio de las vacunas con timerosal y déficits en funcionamientos neuropsicológicos en la edad de 7 a 10 años N Engl J Med 2007; 357: 1281 - 1292

  27. Pervasivedevelopmentaldisorders in montreal, Quebec, canada: prevalence and links withinmunizations (Fombonne) • Método • Estimar la prevalendica de PDD en una cohorte nacida entre 1987 – 1988, relacionandolo con un cambio en la exposición a etilmercurio (timerosal) que ocurre en una modificación del esquema de vacunación • Resultados: • N° 277.749 niños nacidos entre 1987 – 1988 • Exposicón a Timerosal: 1987 – 1991 (220 – 225 ug), 1992 – 1996 en que se habían discontinuado las vacunas con timerosal • N° 180 niños con PDD, la prevalencia en la cohorte libre de timerosal fue mayor que en la expuesta Pediatrics 2006; 118 81): 139 - 150

  28. Thimerosalexposure in infants and developmentaldisorders: a retrospectivecohortstudy in theUnitedKingdomdoesnotsupport a causal association (Andrews) • Método • Estudio de Cohorte Retrospectivo • Investigar relación entre el timerosal de la DPT, DT con el neurodesarrollo • Resultados • N° 103.863 niños nacidos entre 1988 – 1997 • Se evalúa: Trastorno de Lenguaje, TDA, Autismo, Problemas conductuales, RDSM inespecífico, Encopresis, Enuresis • No se encuentran asociaciones entre ambas variables, a excepción de la relación con los tics • (IC 95%: 1.02 – 2.2) Pediatrics 2004: 114: 584 - 591

  29. N° 83 Autismo – N° 89, medición de niveles de mercurio en globulos rojos, fue 1.9 veces mayor (21.4 ug/L v/s 11.4 ug/L) Vacuna anti Haemophilusinfluenzae tipo B, en US se cambio desde 1990 la administración de los 15 meses a los 2 meses, además se introdujo la vacuna conjugada para el streptococcuspneumoniae Hipótesis es que producen un cambio en la respuesta inmune de los niños, de un estado de hiporespuesta a un estado de inmunidad mediada por linfocitos B, que coincide con la mielinización Acta NeurobiolExp 2010; 70: 177 – 186 Medical Hypotheses 2001 (77): 940 - 947

  30. Conclusiones de la Reunión de Ginebra 2012 • Las vacunas que contienen Timerosal son seguras • El reemplazo por otro preservante podría afectar: calidad, seguridad y eficacia de la vacuna • Es necesario establecer un diálogo entre salud y medio ambiente para facilitar el entendimiento del rol de las vacunas con timerosal en la salud de la población • ¿Cuál es el peso económico de estas conclusiones?

  31. Timerosal – Autismo • 1997 hay una alerta en relación a la cantidad de etilmercurio de la vacuna dado por la agencia de protección ambiental de los EEUU • 1999 APA – CDC se reunen con los laboratorios para eliminar el tmerosal de las vacunas, en loque coincide con lo denominado “Epidemia de Autismo” • Emergen los grupos organizados de padres que solicitan compensación a la “US NationalVaccineInjuryCompensationProgram“ • 2009 una década después de la ausencia de timerosal no se modifica la frecuencia de Autismo • Aplicación del principio de Precaución, que se aplica cuando hay una incertidumbre científica y cuando la intervención es considerada necesaria antes de que ocurra el daño • Se ha generado tensión entre las políticas de EEUU de países con menor desarrollo donde la vacuna sin timerosal y/o vacunas de dosis única, no están contemplados en los planes de salud Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 19-24 Washington DC: NationalAcademiesPress, 2004 Lancet 2004: 363: 750

  32. Estudios posteriores no lograron reproducir lo publicado por Wakefield y su investigación fue retractada • La desconfianza en la vacuna MMR, disminuyó la cobertura y emergieron brotes de sarampión • En relación a las políticas públicas que determinan los planes de vacunación • La decisión de incorporar una vacuna es impulsado por razones científicas, psicológicas, socioculturales y políticas • EL uso de las redes sociales, permite la organización de entidades no gobernamentales, que argumentan en contra de las vacunas • Aunque la comunicación de la información basada en la evidencia sea positiva en relación al riesgo-beneficio de una vacuna, eso no es suficiente para la confianza pública • Niveles de confianza acerca de la vacunas son altamente variables y contexto específicas • Ejes: escuchar a las partes interesadas, ser transparentes en relación a decisiones tomadas, ser honestos en relación a riesgos inciertos

  33. ¿Qué sucede en Chile?

  34. EN CHILE…DESACUERDOS • Conclusiones de la Reunión de Ginebra • Chile, Valparaíso, 10 de Junio de 2010 • Hoy en la cámara de Diputados, fue aprobado por unanimidad el proyecto presentado por los Diputados Girardi y Saffirio. • Piden eliminar el timerosal en las vacunas por posible vinculación con el explosivo aumento del Autismo • Chile, Santiago, • Ministro de salud Sr Mañalich afirma que la iniciativa no tiene sustento cinetífico confiable, ya que la OMS avala el uso del Timerosal • Chile, Santiago 21 de agosto de 2013 • Bioautismo: “Es vergonzoso ver a las autoridades mintiendo"

  35. Dosis de Mercurio en Niños Chilenos • 1° semestre 2006: 6 meses • PNI: 112.5 ug • 2° semestre 2006: 6 meses • PNI: 75 ug • Vacuna PNI • DPT (triple antígeno): 25 ug/dosis • Vacunas Complementarias • Vacuna Anti Influenza 6 - 23 meses, cuyo contenido de timerosal (Hg) por dosis (0.5 ml) depende del laboratorio: • VAXIGRIP (Sanofi Pasteur): 25 ug • INFLUVAC (Solvay): libre de timerosal • FLUARIX (Glaxo): < 1.25 ug • AGRIPPAL S1 (Chiron): 50 ug • DPT – Hib (Tetra Hib): 25 ug • DPT – Hib – HB (Tritanrix, HB-Hiberix): PENTAVALENTE: 25 ug • HEPATITIS B (Recombax – B): 12.5 ug

  36. Revista Chilena de Infectología 2007; 24 (5): 372 - 376

  37. Riesgo asociado al uso de compuestos mercuriales en inmunización: • Reconoce la toxicidad del mercurio en sus formas orgánicas e inorgánicas para el ser humano • Sin evidencia científica que avale la toxicidad del timerosalpresent en las vacunas, por lo cuál suscribe la recomendación de la OMS • Apoya recomendación de la AAP, en relación a revocar la recomendación de 1999, que en ese momento sugiere el retiro de timerosal de las vacunas • Dosis de timerosal en vacunas sería < 1ug • Impacto ambiental y en la salud humana derivada del mercurio • Respalda informe de la UNEP (UnitedNationsEnvironmentalProgram) a través del Global Mercury Assessment 2013, solicitando la emergencia de políticas públicas en relación a la toxicidad dada por le mercurio Revista Chilena de Infectología 2007

  38. Respuesta frente a emergencias sanitarias • La prohibición de utilizar vacunas que contengan timerosal podría tener implicancias frente a situaciones de emergencia sanitaria, en que se requiera disponer vacunas en un corto plazo para ser administradas en forma masiva • Coqueluche • El retiro de vacunas multidosis incluiría retiro de la vacuna pentavalente, que inmuniza contra coqueluche (Pertussis de células enteras) • Cambio de vacuna pentavalente a hexavalente aumenta el riesgo de brotes • Prioridades en materia de inmunizaciones • Chile tiene deudas en materias de inmunizaciones: VIH, renales crónicos, cardiópatas crónicos, pacientes oncológicos, adolescentes, hepatitis A, virus papiloma Revista Chilena de Infectología 2007; octubre 24( 5), 372 - 6

  39. Proyecto de Ley que prohíbe el uso de vacunas con timerosal carecería de base cientifica • Apoyado por OMS, FDA, CDC, Naciones Unidas • Postula que esta conducta pone en riesgo a la población frente a una emergencia sanitaria que requiera el uso de productos biológicos que contengan timerosal • Propone una conducta medioambiental más amplia • Finalmente de Sociedad Chilena de Infectología no apoya en nuestro país la existencia de una ley que prohíba el uso de timerosal en las vacunas Revista Chilena de Infectología 2007

  40. No se ha logrado demostrar asociación: Timerosal – Trastorno del Espectro Autista • Principio de precaución en el uso de vacunas con timerosal Aiutores: Dr. Rodrigo Vergara, Dra. CatterinaFerreccio Revisores: Dr. Jorge Jiménez, Dr. Luis Fidel Avendaño

  41. La evidencia actual no es suficiente para encontrar una relación causa efecto en el uso de las vacunas con timerosal y el Autismo • Sin embargo hay preguntas no respondidas • ¿Cuál es el metabolismo específico del Etilmercurio? • ¿Cuál es el efecto del Etilemercurio en el parénquima cerebral? • Las enfermedades infecciosas siguen siendo de riego para la vida de los niños, a medida que disminuyen los niveles de cobertura hay riesgo de brotes de enfermedades que se pensaban bajo control • Principio de precaución • ¿Es posible que una decisión tan fundamental para los niños sean tomada con un criterio económico • Proponer a nivel país políticas públicas que supervisen los niveles de mercurio • Incorporar en las Anamnesis de nuestros niños: Historia Clínica Ambiental • Se requieren estudios toxicológicos del Eitilmercurio

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