GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU - PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

1. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU - PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Birsen MUTLU Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU • AMAÇ Uzmanlık düzeyindeki bilgiler doğrultusunda, fizik muayene bulguları ile diğer verilerin değerlendirilmesi ve bilirkişi görüşünün ortaya konmasıdır American Throracic Society. Medical section of the American Lung Association. Essentials of a pulmonary consultation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1065

3. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU • Solunum sistemiyle ilgili patoloji düşünüldüğünde • Preoperatif değerlendirme yapılması gerektiğinde (Tüm klinik servislerden)

4. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU • Sistematik ve multidisipliner yaklaşım • Danışma ve iletişim

5. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU İSTEK FORMU • Cerahinin tipi • Elektif ? Acil ?

6. GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU CEVAP FORMU • Hastadaki majör bulgular ve tetkiklerin sonuçları yer almalı • Perioperatif dönemde hastanın medikal problemi nedeniyle karşılaşabileceği komplikasyonlar ve riskler belirtilmeli • Preoperatif ve postoperatif dönemde tedavi açısından öneriler yazılmalı • Yeni bir konsültasyon gerekiyorsa belirtilmeli

7. İÇERİK • Risklerin Belirlenmesi • Risklerin Önlenmesi

8. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMENİN ÖNEMİ • Majör cerrahi girişim, hastada ölçülebilir fizyolojik değişiklilere yol açmaktadır • Komplikasyonlar fizyolojik değişikliklere, hastanın ve girişimin özelliklerine göre ortaya çıkmaktadır • Toraks ve üst abdomen cerrahi girişimlerinde akciğer değişiklikleri 2 hafta veya daha fazla sürmektedir

9. POSTOPERATİF PULMONER DİSFONKSİYON KAVRAMI Solunum Mekaniğinde, Vantilasyon ve Pefüzyonun Dağılımında Değişiklikler Postoperatif Pulmoner Disfonksiyon Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar Wynne R et al. AJCC 2004; 13: 384 - 93

10. POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLARIN ÖNEMİ • Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler • Hospitalizasyonu uzatır • Yoğun bakım gereksinimini arttırır • Total medikal harcamaları arttırır

11. PULMONER KOMPLİKASYON NEDENİ OLAN GİRİŞİMLER • Bütün majör girişimler postoperatif komplikasyona neden olabilir • En fazla bilgi birikimi oluşmuş girişimler • Torasik • Abdominal • Torako - abdominal • Kardiyovasküler

12. CERRAHİ TİPİ PULMONER KOMPLİKASYON İNSİDENSİ Torakotomi ve % 30 akciğer rezeksiyonu Kardiyak % 40 Özofajektomi % 25 - 50 Abdominal % 30 Üst abdominal cerrahi riski alta göre 1,5 kat daha fazla

13. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

14. “There are many different ways to loose” Archie Manning “Primum non nocere” (= First do not harm ) Hipokrat

15. Cerrahi yöntemin tipine göre pulmoner komplikasyon riski ne olabilir ? • Preoperatif pulmoner fonksiyonel değerlendirme hangi hastalara uygulanmalı ve sonuçlar nasıl kullanılmalı ? • Rezeksiyona hazırlanan hastalarda hangi yöntemler kullanılmalı ?

16. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF • Perioperatif ve postoperatif dönemde • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi • Önlem alınması

17. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - I RİSKLERİN BELİRLENMESİ

18. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • KLİNİK DEĞERLENDİRME ( Temel kural ) • Anamnez • Mevcut / geçirilmiş akciğer hastalığı • Solunumsal semptomlar ( dispne, öksürük ) • Sigara öyküsü • Eşlik eden hastalıklar • Kullandığı ilaçlar • Atopi ( kişisel ya da ailesel) öyküsü • Egzersiz intoleransı

19. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • Fizik Muayene • Aşırı sekresyon bulguları ( ral ) • Obstrüksiyon bulguları ( Wheezing, uzamış ekspiryum) • Amfizem bulguları • Solunum yetmezliği bulguları • Hipertansiyon, ritm bozukluğu, taşikardi

20. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • LABORATUVAR DEĞERLENDİRME • Fonksiyonel Değerlendirme ( Spirometre, Difüzyon Kapasitesi) • Arter Kan Gazları • Göğüs Röntgeni • EKG • Egzersiz Testleri

21. 1 Preoperatif Solunum Fonksiyonları İle PostoperatifPulmoner Komplikasyonlar Arasında Her Zaman TutarlıBir Korelasyon Vardır ??? • Doğru • Yanlış

22. 2 Solunum Fonksiyon Testlerinin Normal BulunmasıPostoperatif Komplikasyon Riskinin Düşük Olacağını Gösterir ??? • Doğru • Yanlış

23. 3 Akciğer rezeksiyon cerrahisi dışındaki ameliyatlar öncesinde : Akciğer hastalığına ilişkin öykü, semptom ve fizik muayene bulguları saptanmayan hastalarda preoperatif solunum fonksiyon testi yapılması gerekmez. a. Doğru b. Yanlış

24. SPİROMETRE Postoperatif risk (Gass & Olsen, 1986) • FVC < % 70 • FEV1 < % 70 Komplikasyon riski • FEV1 / FVC < % 65

25. SPİROMETRE • SFT ile komplikasyonlar arasında her zaman korelasyon yoktur • SFT ‘nin normal bulunması postoperatif komplikasyon riskinin düşük olacağını göstermez • Anamnez ve klinik bulgular komplikasyonları daha iyi predikte eder • SFT primer olarak rezeksiyon dışı cerrahiyi engellemez

26. PREOPERATİF SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Ağır KOAH (FEV1 <% 50) • Preoperatif SFT Postoperatif pulmoner komplikasyon riskini predikte etmemiş • Cerrahi uygulama süresi • ASA grubu Anlamlı şekildepredikte • Cerrahi tipi etmiş Kroenke L. Arch Intern Med 1992

27. ARTER KAN GAZLARI – DEĞİŞİK BAKIŞ AÇILARI • PaO2 < 50 mmHg Risk • PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg Nagasaki F, Chest 1982; 82: 25-29 • PaCO2 > 45 mmHg rezeksiyon yüksek riskli Morice RC, Chest 1992; 101: 356-361 Bolliger CT, ERJ 1998; 11:198-212 CCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794 • Tek başına inoperabilite kriteri değil • PaO2 > 60 mmHg, PaCO2 < 45 mmHg Risk

28. ARTER KAN GAZLARI – GENEL KANI • Genellikle KOAH’ lı hastalarda rastlanan hiperkarbi (PaCO2 > 45 mmHg), cerrahi girişim için tam bir kontrendikasyon olmamakla birlikte, yüksek risk kabul edilir • Hipoksemi, tek başına komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir • Kalp, toraks veya abdominal cerrahide, sigara içenlerde, dispne olduğunda arter kan gazı analizi yapılmalıdır

29. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME  Sağlıklı kişilerde göğüs röntgeninin postoperatif riskleri saptamakta bir değeri yoktur, buna rağmen göğüs röntgeni çekilmelidir Yaş >60 kişilere, kardiyak veya pulmoner sorunu olanlara mutlaka preoperatif göğüs röntgeni çekilmelidir

30. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • EGZERSİZ TESTLERİ  Hastaların kendi aktivite kapasitelerini beyanları  Zamanlı yürüme testi (6' veya 12')  Merdiven çıkma testi  Step ( basamak ) testi  “Shuttle walk” ( mekik ) testi  Bisiklet ergometresi ( MVO2 ) * Genel cerrahi öncesi rutin kullanımı önerilmez  Genel cerrahi öncesi rutin kullanımı önerilmez

31. PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ • RİSK İNDEKSLERİ • ASA Klasifikasyonu Amerikan anestezi derneği (ASA) sınıflaması pulmoner risk ile genellikle korelasyon göstermekte *ASA > 2 Risk: 1.5-3.2 kat

32. AMERİKAN ANESTEZİ BİRLİĞİ ( ASA ) KLİNİK SKORLAMASI • ASA- I Sistemik bozukluk yok • ASA- II Hafif bozukluk • ASA- III Orta bozukluk * • ASA- IV Ağır bozukluk • ASA- V Ölüm nedeni

33. PULMONER RİSK İNDEKSLERİ • Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein SK. Chest 1993;104:694 • Lawrence Risk İndeksi Lawrence WA. Chest 1996; 110: 744 • Brooks – Brunn Risk İndeks Brooks-Brunn JA. Chest 1997;111: 564 • Çok Faktörlü Risk İndeksi • Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

34. PULMONER RİSK İNDEKSİ > 4: Pulmoner risk % 73.4 < 4: Pulmoner risk % 11 Pulmoner risk indeksi: Postoperatif pulmoner komplikasyonları arttırdığı bilinen risk faktörleri

35. GOLDMAN’ IN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ Klas 1: 0-5 Klas 2: 6-12 Klas 3: 13-25 Klas 4: > 25

36. KARDİYOPULMONER RİSK SKORLAMASI • Kardiyak risk indeksi skoru : 1 - 4 • Pulmoner risk indeksi skoru : 0 – 6 Kardiyopulmoner risk indeksi skoru = 1-10 Kardiyak ( 1- 4 ) + Pulmoner ( 0 - 6 ) İndeks > 4 : Komplikasyon riski 22 kat yüksek bulunmuş İndeks < 2 : Komplikasyon yok Epstein SK. Chest 1993;104:694.

37. ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ ( Postoperatif solunum yetmezliği)( Post op. solunum yetmezliği ) •  Cerrrahinin tipi •  Abdominal aorta anevrizması 27 •  Torasik 21 •  Üst abdomen, nöroşirurji, periferik vasküler 14 •  Boyun 11 • Acil cerrahi 11 • Albumin < 3.0 g/dL 9 • BUN > 30 g/dL 8 • Fonksiyonel bağımlılık ( kısmen veya tam ) 7 • KOAH 6 • Yaş > 70 6 • Yaş 60 - 69 4 Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

38. ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ Derece Puan Solunum yetmezliği % 1 < 10 0.5 2 11-19 1.8 3 20-27 4.2 4 28-40 10.1 5 > 40 26.6 Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

39. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME • CERRAHİ  Elektif  Acil • İdeal bir test yoktur • Kullanılan testlerden hiçbiri cerrahi için mutlak kontrendikasyon kararı verdirtemez

40. REZEKSİYON CERRAHİSİ

41. AKCİĞERLERİN SPESİFİK DEĞERLENDİRİLMESİ AMAÇ • Mevcut bozukluğun ciddiyeti ve reverzibilitesi • Rezeksiyondan sonra kalacak pulmoner fonksiyonun tahmini

42. REZEKSİYON CERRAHİSİ • Genel Değerlendirme • Solunum Fonksiyonu • Spirometre – FEV1 • Difüzyon Kapasitesi • Postoperatif FEV1 (FVC, DLCO, VO2 max) • AKG • Egzersiz Kapasitesi

43. REZEKSİYON CERRAHİSİ - SPİROMETRE • FEV1 primer parametredir Pnömonektomi: Preoperatif FEV1 > 2 L ( > % 80 predikte değerin ) • Lobektomi : Preoperatif FEV1 > 1 L Wedge ve segmental rezeksiyon = 0.6 L

44. DİFÜZYON KAPASİTESİ • DLCO < % 50 majör rezeksiyon kontrendike Cander L. A J Cardiol 1963 • DLCO < % 60 mortalite riski % 24 • ppoDLCO < % 40 mortalite riski % 33 Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-910

45. DİFÜZYON KAPASİTESİ • Maksimal iş yükünün % 70’ i kadar bir egzersiz yükü ile elde edilen difüzyon değeri, istirahatte ölçülenin % 10' undan daha az artmışsa Postoperatif komplikasyon oranı % 100 olmaktadır Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1435-1444

46. REZEKSİYON SONRASI FEV1 TAHMİNİ ( KANTİTATİF SİNTİGRAFİ) PNÖMONEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi LOBEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1= Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

47. REZEKSİYON SONRASI FEV1 TAHMİNİ • Rezeke edilen segmentlerden bir bölümü bronkoskopik olarak tıkalı ise Tahmin edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X [( 19-a ) - b] 19 – b a- Rezeke edilen tıkalı segment sayısı b- Rezeke edilen açık segment sayısı

48. KANTİTATİF PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Postoperatif FEV1 > % 40 ( Predikte değer ) DLCO CERRAHİ

49. 4 Akciğer Rezeksiyon Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonlar Açısından Hangisi Önemlidir ??? • PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 45 mmHg • SO2< % 90 ve egzersizde desatürasyon > % 4

50. ARTER KAN GAZLARI • Hipoksemi tek başına önemli bir belirleyici değil • Endobronşiyal obstrüksiyonda cerrahi sonrası düzelme ! ( V/ Q ) • PaCO2 > 45 önemli risk faktörü mü ? Kanıtlanmamış ! Fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcut Kearny DJ. Chest 1994;105:753 Marshall MC. Clin Chest Med 1993; 14:305 • Çoğunda ppo FEV1 düşük, egzersiz kapasitesi kötü