İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ. Prof Dr. Rasim ENAR

1. İNVAZİF KARDİYOLOJİ:Perkutan Girişimler.TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ.Prof Dr. Rasim ENAR

2. Perkutan Girişim Tipleri: A.Tanı Amaçlı: • Sağ ve sol kalp kateterizasyonu. • Koroner anjiyografi, ventrikülografi. • EFÇ, İVUS, EFS… B.Tedavi Amaçlı: 1- İntrakoroner girişim,+ cihazlar (PKG): • PTCA, Stentler. • Aterektomi, , Laser, Brakiyoterapi ( RT), trombus aspirasyonu, distal-korunma. 3- Nonkoroner Girişimler: • Valvuloplasti, • Septal ablasyon, septal defekt kapatılması, • Aort kapak replasmanı

3. KATETERİZASYON Tanımı: Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak için yapılan damar ve kalp içi işlemlerdir : • Sağ , sol kalbin kateterizasyonu ve koroner anjiyografi . Kateter: İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük plastik tüpler.

4. PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa olmazı”… Uygun Kat Lab ve Ekibi. • Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı: • Hastanın yattığı Hareketli masa, Film kamerası yerleştirilmiş döner başlıklı Röntgen cihazı, • - Anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar, • -acil CPR koşulları ve İşlem ve girişim malzemeleri.

5. Kateterizasyon Yöntemleri. ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI: (a) Direk yol: Brakiyal arterin disseksiyonu. (b) Perkutan yol: Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin perkutan ponksiyonu. (c) Transeptal: Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da mitral Valvuloplasti için. Femoral ven- VC İnferiyor- sağ atriyum-septostomi ile- VEN GİRİŞİ: Sağ kalp kateterizasyonu için(internal juguler, Femoral ve Subklavian ven).

6. SAĞ KALP KATETERİZASYONU: VK inferiyor, sağA, sağV, PA, PKU pozisyonlarda basınçları ,oksijen saturasyonlarının ölçülüp kaydedilmesi, kalp debisi’nin h esaplanması. Klinik Önemi: 1- sağ basınçların ölçülmesi ile TD ve PD varlığı ve ciddiyeti saptanır. 2-PHTA etyolojisi (Primer/ Sekonder) değerlendirilir. 3- Pulmoner kapiller uç basınç: • Sol kalbin diyastolik dolumlarını indirek olarak gösterir: Sol atriyum ve SV diyastol sonu basınçlarını indirek yansıtır. • SV yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir.

7. Hemodinamik Ölçümler: • 1. Sağ ve sol Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner arterler) basınç ölçümleri. • a) Atım hacmi, Kalp debisi, kardiyak indeks hesaplanabilir. • b) Basınç dalgaları değerlendirilir. • 4. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi. • (a) Kapak alanın ölçülmesi. • (b) Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi. • 5. Sol- sağ şantın tayini. • 6. Anjiyografi: (a) Sol ventrikülografi, (b) Aortografi.

8. SOL VENTRİKÜLOGRAFİ

9. Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:

10. Aort ve Mitral darlığı: Basınç gradiyentleri. SV PKUB SV Çıkan Aort MD: SV- PKUB arasında diyastolikgradiyent AD: SV- Aort arasında Sistolikgradiyent

11. KORONER ANJİYOGRAFİ

12. TANISAL KALP KATETERİZASYONUİNDİKASYONLARI:A- Temel İndikasyonlar: 1- FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile Şüpheli kalp hastalığının varlığının kanıtlanamaması veya ekarte edilememesi. 2- Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa; mevcut klinik tablonun aydınlatılması.

13. Koroner Anjiyografi İndikasyonları. KLİNİK DURUMLAR: 1) şüpheli Koroner arter hastalığının kesin teşhisi , ciddiyetini araştırmak: (a) Asemptomatik iskemi veya stabil angina. (b) Dinlenim veya egzersiz EKG’de iskemik değişiklikler . (c) Konjestif KY’de reversibl iskemi şüphesinde. 2) Girişimsel tedaviye karar vermek : a. Stabil angina (yüksek riskli). b. Anstabil NSTE akut Koroner sendromlar. c. Akut STEMİ’de primer tedavi için (primer PTCA öncesi). 3) Kalp cerrahisi öncesi : a- Opere olacak Kalp kapak hastaları (>40yaş). b- Opere olacak Konjenital kalp hastalığı (erişkin).

14. KONTRİNDİKASYONLAR. A- RÖLATİF KONTRİNDİKASYONLAR: 1- Akut akciğer ödemi. 2- Kontrolsuz sistemik HTA. 3-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği. 4- Hipo veya hiperpotasemi. 5- Aktif infeksiyon ve ateşli durumlar. 6- Kontrolsuz kanama diyatezi, derin anemi. 7- Aktiv iç organ kanaması. 8- Kontrast madde allerjisi. 9- Şuurun tam olarak açık olmaması. • B- MUTLAK KONTRİNDİKASYON: • Şuuru açık olan kişinin işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.

15. KOMPLİKASYONLAR. MAJOR KOMPLİKASYONLAR : Ölüm, AMİ, SVO. Ölümün Sebebi: Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast anaflaksisi. • ÖLÜM RİSKİ YÜKSEK HASTALAR : (1) >70 yaş . (2) NYHA sınıf- IV KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF<%25). (3) Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst). (4) Ciddi kapak hastalığı (birlikte ağır SV disfonksiyonu ile). (5) Ağır vital komorbid durumlar (böbrek, karaciğer, akciğer hastalıkları). (6) Bilinen kontrast allerjisi.

16. KONTRAST NEFROPATİSİ: Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonksiyonu olan hastalar ve diyabetiklerde akut böbrek yetersizliğine sebep olabilir. Korunma: a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre hesaplanmalı . b- Noniyonik kontrast madde kullanılması. c- Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve bikarbonat infüzyonu yapılmasl. d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu atlanmalı ve özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli. Gerekirse işlem sırası ve sonrasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.

17. TEDAVİ AMaÇLI İNVAZİF GİRİŞİMLER:Perkutan Koroner girişim (PKG). Perkutan Mitral balon valvotomi (PMBV). Perkutan ASD kapatılması. Elektriksel tedaviler (ICD, CRT) ….. Prof Dr Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

18. PERKUTAN KORONER GİRİŞİM(PKG): PKG tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde tedavi amaçlı yapılan işlemler Optimal işlem için gerekli koşul ; deneyimli operatör ve ekibin bulunması. İşlemiçin İdeal Hasta: Miyokardiyal iskemi, + Frajil, diskret lezyon . ( “diskret lezyon” : uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 mm olan lezyon. Uygun lezyonları olan 2- 3 damar hastalarında başarısı yüksektir.

19. STENTLER VE STENTLEME: • Balon anjiyoplastinin(PTCA) kanıtlanmış tamamlayıcısıdır. • Rutin stent implantasyonu uygun lezyonlarda takılmalıdır. STENT TİPLERİ: (a) İlaç emdirilmiş Aktif- stentler (DES) , (b) Metal Passif- stentlerin yerini almıştır. PKG’NİN SORUNLARI: • 1.Total okluzyonu geçmek • 2. Restenoz: İlaçlı- stentler ile ilk 6 ayda yalın metal- stentlere göre daha az olsa da , 2 yılda geç Restenoz sıklığı ilaçlı strentlerde daha yüksektir. • 3. Akut, Subakut tromboz.

20. PKG Malzemeleri:

21. PTCA ve Stentleme Mekanizması: • Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerinde intima ve medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar mekanizmasıdır. • STENT: Balonla genişleyen damarın “elastik geriye tepmesini” önlemektedir. Ayrıca gevşek intima ve plak parçacıklarının lumenden uzak tutmaktadır.

22. Koroneranjiyografi: Başarılı STENTLEME

23. Balon + Stentlemede İlave Medikal tedavi: İLAVE TEDAVİLER: • Gişim sırası ve sonrasında: • 1) Oral Antitrombosit Tedavi: ASA+KLOP . KLOP: Post-AKS en az 1 yıla kadar, ilaçlı- stentde kontrindikasyon yoksa tercihen sonsuz a kadar). 2) AKS’de iv. Antitrombotik: • + iv. GP-2b/3a İnh. • + iv. Antitrombin: Heparinler (DMAH, Bivaluridin). iv. tedaviler hastanede uygulanır. • KAH’ın rutin tedavisi: • Aterosklerozun ve KAH’ın RF’lerinden korunmanın tedavisi başlanmalı ve sürdürülmelidir: • ASA, Beta blokerler, • ACEİ/ARB, • Statin. • Yaşam şeklinin düzenlenmesi

24. PKG’NİN İNDİKLASYONLARI: • KLİNİK İNDİKASYONLAR: 1- Akut Koroner Sendromlar : Primer ve erken tedavide. 2- Stabil AP, 3- Dekompanse KY’de reversibl iskemi?. B. ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR: Yukarıdaki hastalarda koroner anjiyografide: 1- PKG’ye elverişli lezyonların bulunması. 2-Hasta damar bölgesinde fonksiyonel veya canlı miyokard varlığının gösterilmesi.

25. PKG Komplikasyonları: 1. Mortalite: (a) Sabil hastalarda: <%2. (b) AMİ + KŞ’da: >%50. 2. Miyokard İnfarktüsü: Kardiyak enzim yüksekliği ile. 3. Reokluzyon/Restenoz : Stent implantasyonu ile azalmıştır. 4. No- (Reflow Fenomeni (Malperfüzyon): Proksimal lezyondaki trombusun parçalanması ile açığa çıkan vazoaktif maddecikler ve mikroembolizasyonu. Epikardiyal arter açık ancak doku kanlanamamaktadır. 5. Koroner disseksiyon veya Rüptür (çok seyrek).

26. AKUT KORONER SENDROMLARDA PKG: STEMİ: Primer- PKG: Ağrı başlangıcından <12 saatte gelen,STEMİ ve yeni SDB hastalar: • Uygun İTT- B (<2 saat) Kapı- B (<90 dk) süresinde tüm hastalara. 2. KŞ ve Tx kontrind: gecikme zamanından bağımsız tüm hastalara . Kurtarıcı-PKG: Tx ile başarısız RP’de , GA’nın 12 saatindeki, anteriyor Mİ. Acil tanısal- KA + PKG: Tanısal olmayan EKG. NSTE- AKS: Erken, acil – PKG: • Gelişte, <24 saatte; Hemodinamik elektriki anstabilite. • OMT’ye rağmen refrakter iskemi (<72 saat). • cTn yülkselmiş. • Erken PKG: Yüksek riskli hastalarda <72 saatte.

27. PKG KONTRİNDİKASYONLARI: A. KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR: • 1-Terminal kalp hastalığı veya vital organları tutan malin hastalık . • 2-PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile). • Koroner anjiyografi kontrindikasyonları. B. ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR: • 1- Sol Ana Koroner Arter Hastalığı . — ACBG! • 2- LMCA eşdeğer: Proksimal, ostial LAD + CX hastalıkları. – ACBG! • Olumsuz Lezyon Özellikleri: • (a)- Kronik total okluzyon. • (b)- Uzun eski lezyon (>20 mm), veya küçük çaplı damar (<2 mm). . • (c) Safen ven greft hastalığı.

28. Perkutan mitral valvotomi (PMV) Perkutan ASD kapatılması: İNDİKASYONLAR: • 1. Sağ KY semptomları: (dispne, yorgunluk, sistemik konjesyon). • Tekrarlayan pulmoner infeksiyonlar. • Paradoks embolizm. • 2. Küçük defekt: atriyal aritmiler bulunması. • Pulmoner vasküler hastalık bulunmadan orta PHTA. • 3. Asemptomatik büyük ASD (Qp/Qs>1.5:1.0, delik >2.5 cm2); SĞV volum yüklenmesi ve geri-dönüşsüz PHTA olmaması . İndikasyonları: Mitral kapak: Eko skoru: <8. • MKA<1.0 cm2. • Subvalvular fibroz yok, • Kapakta ağır kalsifikasyon yok. • Sol atriyumda trombus yok.

29. ICD: İmplante edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör: (Figür, röntgende görünüşü ) ICD İndikasyonları: • 1. Ani kalp ölümünden korunma: • (a) Düşük EF’li hasta (%35). (b) Yapısal Kalp hastalığı olanlarda ( HKM, atlet kalb). • 2. İskemik KMP: Post-MI >40 günde EF <%30, %35,+ FK OMT’ye rağmen, NYHA II- III. • 3. Konjenital: Uzun-QT, Brugada send.

30. CRT: Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi : İndikasyonlar: • Konjestif KKY • SVEF<%35. • Sinus ritmi. • NYHA sınıf –III-IV, OMT’ye rağmen. • Eko’da interventriküler dissenkroni , • EKG: QRS süresi >120 ms (komplet SDB).

33. STENTLEME: • İşlemin başlangıcı: Kılavuz kateterin başarılı şekilde koroner ağzına yerleştirilmesi ve kılavuz telin lezyondan geçirilmesi: • A- Üzerinde Stent bulunan Balonunun stenotik lezyondan geçirilmesi. Öncesinde standart balon ile lezyonun Predilatasyonu gerekebilir. • B- Balonun şişirilmesi ve Stentin açılması. • C-- D- Balonun söndürülmesi ve açılmış stentin içinden çıkarılması.

34. PKG’nin Kısıtlamaları: • 1- Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı daha düşüktür. • 2- Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem verimi düşüktür. Yüksek- riskli Stenotik lezyonlar: • a-Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm. • b- Yoğun kıvrımlı proksimal segment. • c- İleri derece açılı segment (≥90 derece). • d- Total okluzyon (>3 ay). • - Dejenere ven grefti. • e- Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması. Girişimin Yan etkileri: • a- Fatal olay (%1). • b- Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2). • c- İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10).

35. Anatomy of femoral artery ande vein. Catheterizatıon from the femoral vein; right- heart cath.Retrograde crossing of aortic valve(pigtail cath and with guide vire combination).

36. Kateter kılıfının perkutan yerleştirilmesi :

37. Sağ ve sol koroner arterlere Judkın kateterlerinin yerleştirilmesi:

39. 1- Asemptomatik veya Stabil Angina: • a. Noninvaziv testlerde yüksek risk: • (+ EgzEKG, Eko-EF<%45, +Perf sint). • b. Medikal tedaviye rağmen CCSS III veya IV angina. • c. Ani kalp ölümü ile CPR yapılmış hastalar veya süreğen monomorfik VT, süreğen-olmayan polimorfik VT.

40. 2- NSTE Akut Koroner Sendromlar: a. Başlangıç tedavisine refrakter ASAP veya stabilize olduktan sonra semptomların tekrarlaması: “Erken kateterizasyon”(<72 saatte). b. Yüksek riskli ASAP (+ hemodinamik ve elektriki instabilite, reküran, refrakter iskemi): ”Hemen kateterizasyon”(Acil). c. Başlangıç tedavisi ile stabilize olan Yüksek- orta riskli ASAP “Geç kateterizasyon”(Hst çıkışı öncesi). d. Başlangıçta riski düşük ancak sonraki noninvaziv testlerde yüksek risk bulguları. e. Prinzmetal Varyant angina şüphesi.

41. 4- AMİ Tedavisi ( ≤6-12 saatte Mİ şüphesi, STE, SDB’da) : 1. Primer PTCA öncesinde koroner anjiyografi: Primer-PTCA İnd: … “İlk TT’den 2 saat içinde balon ŞİŞirilebilecekse” tüm hastalara…. • a- Trombolitik tedavi alternatifi: İskemik semptomları süren AMİ’nin <12 veya >12 saatieki hasta (deneyimli ekip ve uygun laboratuar koşulu). • Trombolitik kontrindikasyonunda. • b- AMİ’nin 36 saati içerisinde KŞ gelişmesi (>75 yaş ve 18 saatte revask imkanı olan) • …. “KŞ zamanından bağımsız !!!”…. • c- Postlitik, Kurtarıcı PTCA. 2. Erken Koroner anjiyografi: • <24- 48 saat. • a- Tekrarlayan veya devam eden spontan veya uyarılmış semptomatik iskemi epizodlar (EKG değişikliği:+/-). • b- KŞ, ağır pulmoner konjesyon, veya devam eden hipotansiyon, tekrarlayan Ventriküler aritmiler.

42. SOL KALP KTETERİZASYONU: Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve SV fonksiyonları ile koroner arter anatomisi değerlendirilir. ÖNEMİ: 1- AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur 2- SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini gösterir. 3- SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV’nin kontrast madde iledoldurularak; (a) SV’nin bölgesel duvar hareketleri değerlendirilebilir, (b) SV EF’si (% fraksiyonel kısalma) hesaplanabilir. 4- Koroner anjiyografi.

43. 3- PostRevaskülarizasyon İskemi: • a. PKG sonrası akut tıkanma veya subakut stent trombozu ?. • b. Post-PKG 9. ayda tekrarlayan angina ve non-invaziv değerlendirmede yüksek-risk kriterlerinin bulunması. • c. Post-ACBG 12. ayda tekrarlayan iskemi.

44. 4’- AMİ Hastane dönemi Anjiyografi İnd: • 1- Hastane döneminde Q ve non-Q Mİ’de PTCA: • a- Spontan veya minimal egzersizle oluşan iskemi. • b-Mİ’nin mekanik komplikasyonlarının (VSR ,AMY, psödoanevrizma) tamirinden önce. • c- Persistan hemodinamik instabilite. • 2- Risk derecelendirilmesinde Yüksek-Riskli hasta: • a- Düşük egzersiz düzeyinde EKG değişiklikleri (≥1 mm ST depresyonu) ile birlikte iskemi. • b- Hastanede klinik KY gelişenler ve asemtomatik SVEF<0.45 olanlar.

45. 6- Kalp kapak Hastalıkları: 1. Kapak cerrahisi veya Balon valvotomi öncesi: Göğüste iskemik şikayetleri ve/veya noninvaziv görüntülemede iskemi saptanan; >40 yaş erişkinler. 2. Cerrahi öncesinde iskemik göğüs ağrısı olmayanlar; ancak KAH’ın birçok risk faktörü bulunan erişkinler. 3. Koroner embolizasyon belirtileri olan İnfektif Endokardit.

46. 8- Konjestif Kalp Yetersizliği: • 1.SemptomatikSV Sistolik disfonksiyonu; angina, bölgesel duvar hareket bozukluğu, sintigrafide reversibl miyokard iskemisinin s bulguları Revaskülarizasyon ?. • 2. Kardiyak transplantasyon öncesi. • 3. Postİnfarkt SV anevrizması veya diğer mekanik komplikasyonlara sekonder gelişen KY. • DİĞER Kardiyovasküler Durumlar: • 1. Koroner arter tutulumu sebeolan durumlar ?: Aort anevrizması veya disseksiyonu. • 2. Medikal tedaviye rağmen anginası olanveya cerrahi girişim düşünülen HKM.

47. KALP VE KORONER ANATOMİ.