L’URGENZA ! INDICAZIONI CHIRURGICHE

1. L’URGENZA !INDICAZIONI CHIRURGICHE M. FREGO Università di Padova 1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)

2. MODALITÀ DI PRESENTAZIONE PAUCISINTOMATICI SINTOMI ACUTIEMERGENZE

3. ACUTE PRESENTATION WITH EMERGENCY COMPLICATIONS OF GASTRIC CANCER Blackshaw G.R. (Newport), Gastric Cancer 2004 116 RICOVERI URGENTI dolore, vomito, disfagia, sanguinam, massa palpab. 184 RICOVERI ELETTIVI Stadio III-IV 84% 76% (P 0.047) Resezione R0 20% 38% (P 0.001) Sopravv. 5 anni 9% 22% (P 0.0025) Acuzie è indicativa di ridotta spettanza di vita (p 0.004)

4. URGENZE INDIFFERIBILI O EMERGENZE EMORRAGIE INFRENABILI PERFORAZIONI LIBERE • rare (~ 1%) • poche informazioni cliniche e anatomo-patol. • quale trattamento più proficuo?

5. FINALITÀ DI CURA • Primariamente, salvare la vita nell’immediato • Secondariamente, effettuare la cura oncologicamente migliore possibile

6. CLINICA CHIRURGICA-PADOVA 4 VERE EMERGENZE DA ADENOCA GASTRICI su 309 adenoca. gastrici operati (1,3%) su 121 ulcere gastriche complicate (3,3%) OLTRE A: 1 GIST perforato, 1 lipoma perforato, 1 leiomioma emorragico, 1 metastasi da k ovaio perforata (6,6%)

7. mortalità p.o = 0

8. K CARDIAS EMORRAGICO

9. GASTRECTOMIA TOTALE ALLARGATA DI NECESSITÀ

10. K ANTRO PERFORATO IN CHEMIO NEOADIUVANTE GB 4.000 !

11. ESCISSIONE LOCALE

12. SUTURA TRASVERSALE IN DUPLICE STRATO

13. COLLA DI FIBRINA !

14. GASTROSTOMIA

15. DEISCENZA IN X GIORNATA GB 30.000 (da granulochine?)

16. PROBLEMATICHE IN EMERGENZA • DIFFICOLTÀ PER DIAGNOSI DI NATURA • SUPERAMENTO DEL RISCHIO VITALE • TIMING E TIPO DI CURA ONCOLOGICA • BIOLOGIA TUMORALE

17. 1. PROBLEMA: DISTINGUERE LESIONI BENIGNE  MALIGNE • TUMORE NON NOTO • INDISPONIBILITÀ ISTOLOGIA ESTEMP. • ASPETTO MACROSCOPICO FUORVIANTE • N.B. - ulcere piatte perforate possono essere T1 • - ulcere ben delimitate “ “ T3 (II di Bormann)

18. K VEGETANTE E SANGUINANTE

19. K GASTRICO ULCERATO

20. ULCERA NEOPLASTICA CON RIEPITELIZZAZIONE

21. ULCERA o K ?

22. ULCERA o K EMORRAGICO ?

23. CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES, SURGICAL MANAGEMENT, AND DISEASE OUTCOME OF PERFORATED GASTRIC CANCER Shyh-Chuan Jwo (Taiwan), J. Surg. Oncol. 2005 13 K perforati /1.025 k gastrici (1989-2003) K noto e condiz. permittenti resezione radicale con linfectomia K misconosciuto escissione locale, sufficiente per stadi precoci.

24. VALUTAZIONE DI PROBABILITÀ • SE MANCANO CHIARE PROLIFERAZIONI • Ø medio : 2 cm (1-4) ulcere peptiche sanguinanti • 2 cm (1-6,5) ulcere peptiche perforate • 6 cm (2-15) neoplasie sanguinanti • 4 cm (1-7) neoplasie perforate • Età :  50 anni per ulcere benigne • ~ 60 per ulcere maligne

25. 2. PROBLEMA SUPERAMENTO RISCHIO VITALE TRATTAMENTO E RISULTATI = ULCERE PEPTICHE ? • - 1/3–1/4 in chemioterapia neoadiuvante • perforazioni con peritonite di varia durata • emorragie 1/3 shock manovre rianimatorie • tentativi emostasi prolungati

26. SURGICAL MANAGEMENT OF PEPTIC ULCER TODAY Zittel T.T., Langenbeck’s Arch Surg 2000 STOMACO (5-25% delle ulcere complicate) Mondo occidentale : 90% trattamento locale Estremo oriente : 80% gastroresezione Mortalità : 6-30% ( 10%) Emorragie > perforazioni (shock, sintom > 6-12 h) Stomaco > duodeno Età >70, comorbidità Resezione > sutura (ma quasi equivalente)

27. SYSTEMATIC REVIEW: LAPAROSCOPIC vs OPEN REPAIR FOR PERFORATED PEPTIC ULCERLunevicius R., Br. J. Surg. 2005 15 STUDI (2 RANDOM) 1.113 pazienti (conversioni 19,2%) Mortalità globale 0-29% Mortalità laparoscopica 4% Mortalità open repair 11% (p<0,001) (p=0,63 random) Laparoscopia preferibile per paz. a basso rischio Open repair più appropriato per paz. ad alto rischio

28. 3. TIPO DI CHIRURGIA DI FRONTE A UN TUMORE • MINIMALE • RESEZIONE IN DUE TEMPI • RESEZIONE D’EMBLÉE +/- ESTESA • LINFADENECTOMIA +/- ESTESA

29. TWO-STAGE RADICAL GASTRECTOMY FOR PERFORATED GASTRIC CANCER Lehnert T. (Heidelberg) Eur J Surg Oncol 2000 DUE REGISTRI PROSPETTICI 23 K perforati su 1.273 K gastrici (1,8%) su 161 perfor. gastr. (14%) 138 ulcere gastr. perf. ……… 14 (10%) decessi 23 K gastrici perforati ……… 3 (13%) decessi 2 resezioni + linfectomia radicale 1 decesso 21 interventi non radicali 2 decessi 8 second-look 2 metastasi peritoneali 0 decessi 6 resezioni radicali

30. curative palliative • resezione differita non compromette la prognosi • sconsigliabili resezioni radicali in urgenza (diagnosi? linfonodi? condizioni?) • pensare prima alla peritonite, poi resezione differita

31. … EMERGENCY SURGERY IN GASTRIC CANCER WITH FREE PERFORATION OR SEVERE BLEEDINGHyuk-Joon Lee, et al. (Seoul) Dig. Surg. 2006 • 26 (0,6%) URGENZE SU 4.445 K OPERATI (1999-2004) • sempre resezione e linfectomia D2 (se M-) • 13 PERFORAZIONI • tutte dolore acuto, • addome peritonitico • e aria libera • grande curva e • parete anteriore • 3 resez. curative • 85% T3 • tutti N+ • 3/4 M+ • 13 EMORRAGIE • 4 shock: manovre rianim. • sempre EGDS +/- angiografia • piccola curva • 7 resez. Curative • 50% T2 • 2/3N+ • 1/2 M+

32. Survival after emergency surgery (mean 5,5 months, perforation = bleeding) Survival according to the curability of surgery (4pts>30 months NED) Survival according to TNM stage • 2 decessi p.o (MOF) in emorragici • Favorire la resezione one-stage con finfadenectomia • Lunga sopravvivenza se stadio precoce

33. GASTRIC PERFORATION OR SEVERE BLEEDING IN GASTRIC CANCER Yuichi Kasakura (Tokyo), J. Surg. Oncol. 2002 29 (1,2%) SU 2.395 RESEZIONI CURATIVE (1980-97) 16 PERFORAZ. 13 EMORRAGIE >1L Terzo prossimale 1 0 Terzo medio 6 2 Terzo distale 7 3 Più di due aree 2 8 Gastrectomia emerg. 14 10 Chirurgia in 2 tempi 2 2 Nessuna resezione 2 1 Decessi p.o. 2 4 Sopravv. media (NS) 10 mesi 3 mesi NON DIFFERENZE per stadio, profondità d’invasione, stato linfonodale, tipo istologico, radicalità chirurgica

34. SOPRAVVIVENZA influenzata da gastrectomia vs locale, radicalità vs residui, basso stadio vs stadio elevato, mancanza di complicanze pre-operatorie

35. PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: A REPORT OF 10 CASES F. Roviello et al. (Siena, Verona, Forlì), World J. Surg. Oncol. 2006 10 (0,39%) perforazioni su 2.564 interv. per K gastrico 3 diagnosi K nota pre-op 8/10 localizzati terzo distale 6 Gastroresez. 1 decesso 4 Cure locali 3 decessi • perforazione anche in stadi precoci • non deve scoraggiare sempre una resezione • non è di per sé un fattore pronostico negativo

36. 4) COMPORTAMENTO BIOLOGICO • Sempre stadio avanzato ? • Seeding peritoneale ? • Chemioterapia favorisce il rischio perforativo ?

37. SURGICAL RESULTS OF PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: AN ANALYSIS OF 155 JAPANESE PATIENTS (1985-94) Adachi Y, et al. (Japan), Am J Gastroenterol. 1997 128 (83%) emergency gastrectomy p.o mortality 7% 5-yr survival 40% stage I 27 (19%) stage II 16 (12%) stage III 42 (30%) stage IV 55 (39%). - Acceptable mortality following emergency gastrectomy - Survival influenced by : gross type, serosal invasion, lymph node metastasis, stage of the disease, operative curability. 5-yr survival 76%

38. SEEDING PERITONEALE ? • Cellule maligne in peritoneo dimostrate se invasa la sierosa, ma perforazione non indica necessariamente invasione • Istologia dimostra patogenesi ischemica per insufficiente neovascolarizzazione e sovrapposta infezione • Forse capacità metastatica inibita dalla flogosi e peritonite • Del resto, lunghe sopravvivenze in ~ 50% se R0

39. CHEMIOTERAPIA RESPONSABILE ?

40. CONCLUSIONI • Sopravvivenza immediata dipende più da condizioni generali e da gravità della complicanza, che dalla natura della lesione e tipo di chir. • Non è sempre agevole riconoscere la natura della lesione • Stadio non necessariamente avanzato, per cui K ancora curabile • Se condizioni permittenti, K noto o probabile, M – : • possibile e probabilmente conveniente resezione radicale • Se condizioni compromesse, M+, natura incerta: • escissione limitata (a volte curativa) e eventuale resezione diff. • Sopravvivenza a distanza non dipende dalla complicanza, né dal • tempo della resezione, ma da stadio e da assenza di residui

41. DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT !