Solunum Yetmezliği

1. Solunum Yetmezliği Prof. Dr. Kürşat Uzun Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. Yoğun Bakım Bilim Dalı Konya

3. Solunum yetmezliği

4. Solunum yetmezliği • Tip 1, Hipoksemik • Normokapni, hipokapni, hiperkapni • Tip 2, Hiperkapnik • Hipoksemi • Tip 3, Postoperatif, atelektazi • Tip 4, Şok, hipoperfüzyon

5. Solunum yetmezliği Hipoksemik Hiperkapnik Akut Ani yükselme Bikarbonat normal Kronik Yavaş yükselme Bikarbonat yüksek • Akut • Ani hayatı tehdit edici • Ani şuur bulanıklığı • Kronik • Polisitemi • Kor pulmonale

6. Hipoksemik SY

7. Hipokseminin Oluş Nedenleri; • Solunan havadaki oksijen miktarındaki azalma • Yüksek rakım • Akciğer hastalıklarında meydana gelen hipoksemi; • Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği • KOAH ve astım • Şant • Akciğer ödemi, ARDS, pnömoni • Difüzyon bozukluğu • Fibrozis ve akciğer embolisi • Alveolerhipoventilasyon • KOAH, obezitehipoventilasyon sendromu, nöromuskuler ve göğüs duvarı hastalıkları

8. Ventilasyon/perfüzyon dengesizliği • En yaygın mekanizma • Normal • Ventilasyonun 4 L/dk • Perfüzyonun 5 L/dk • V/Q = 0.8 • PaCO2 normal veya yüksek olabilir. • A-aPO2 gradiyenti • İndirekt ölçüm • <20 mmHg • Yaş ve FiO2 ile değişir • FiO2’deki her %10 artmaya bağlı olarak 5-7 mmHg artar. • Artmıştır • %100 FiO2

9. Şant • Fizyolojik (venöz karışım) • Pnömoni, atelektazi, kardiojenik akciğer ödemi, AAH ve ARDS • Anatomik • Arterio-venöz malformasyon • Hipokapni • Hiperventilasyon • Hiperkapni • Şant (%60) artınca

10. HİPOVENTİLASYON • Hipoksemi ve Hiperkapni • V/Q dengesizliği yoktur, • PA-aO2 normaldir. • Akciğer hastalıkları • SSS’de solunumun baskılanması • İlaçlar • Obezite-hipoventilasyon sendromu • Periferik nöropati • Kritik hastalık polinöropati • Guillain-Bare sendromu • Kas zayıflığı • Kritik hastalık myopatisi • Hipofosfatemi • Magnezyum eksikliği • Myastina gravis

11. Hipoksemi Etkisi • Kognitif ve motor fonksiyon kaybı • Şuur bulanıklığı • Baş ağrısı • Nefes darlığı • Çarpıntı • Angina • Huzursuzluk • Tremor • PaO2 < 55 mmHg • VE artar • Periferik damarlarda dilatasyon • Taşikardi • CO’da artma • Pulmoner yatakta konstriksiyon • Eritropoetin artar • Uzun dönemde viskositede artma • PHT • Kor pulmonale • Hücresel düzeyde • Anaerobik glikoliz • Laktat/piruvat oranı artar

12. Akut Hipoksemik SY • En şiddetli formu ARDS • PaO2/FiO2< 200 mmHg • İki taraflı infiltrasyon • Sol kalp yetersizlik bulgusunun olmaması • Görülme sıklığı%2.4-7.4 • MV alan hastalarda daha sık %11-23 • ALI • Daha az şiddetli • PaO2/FiO2< 300 mmHg • Diğer formlar yaygın değil

14. ARDS • Solunum sistem kompliyansı azalır • FRC azalır • Akciğer endotelyal ve alveoler permeabilitede artma var • Tanımlar farklı insidans bilinmiyor. • 150000/yıl ABD, 60/100000 her yıl

15. NEDEN • Direkt; • alveoler ödem, fibrin, kollegen, nötrofil, kan ve pulmoner konsolidasyon gelişir. • Akciğer kaynaklı • Pnömoni • Mide aspirasyonu • Pulmoner kontüzyon • Duman inhalasyonu • İndirekt • Mediatörler aracılığıyla, primer hedef pulmoner endotel hücreleri ve inflamasyon ağı aktivasyonu; mikrovasküler konjesyon ve interstisyel ödem, alveol korunmuştur. • Sepsis • Travma • Multipl transfüzyon • DIC • Kardiopulmoner by pass • Yağ embolisi • Pnömonide ilk önce direkt sonra indirekt bulgular gelişebilir.

16. Hiperkapnik SY • Alveoler CO2 = arteryel CO2 • Üretilen CO2 (V’CO2) = V’A xalveolar CO2 • Alveolar CO2 = V’CO2 /V’A • V’E = f x VT • 12x500= 6L • V’A = V’E- V’ds • 6-1.8= 4.2 L • V’A azalması • V’ds/VT oranında artma • V’ds artması • VT azalması • Veya ikisi • V’E de azalma • Her ikisi

17. V’CO2 artması • Hipertemi • Her bir derece için %14 • Aşırı beslenme • Özellikle kas aktivitesi  • İnspiratuar kas 800ml/dk V’CO2 • Solunum baskılanır • PaCO2 artar

18. Alveoler ventilasyon • Total ventilasyon değişmeksizin • f azalması • VT artar • V’E sabit tutmak için • V’ds/VT azalır • V’A artar • PaCO2  (hipokapni) • f artması • VT azalır • V’E sabit tutmak için • V’ds/VT artar • V’A azalır • PaCO2  (hiperkapni) • KOAH’da hızlı yüzeyel solunum • Total ventilasyon azalması • f azalması • V’ds/VT etkilenmeden • V’A azalır • V’E azalır • VT azalması • V’E azalır • f azalmaz • V’ds/VT artar • V’A azalır • PaCO2 de artma

19. Pompa yetersizliği

20. 1- SSS’in kas kontrolünde yetersizliği • Uyarı yetersizliği • Anestezi • Aşırı doz ilaç • Medulla hastalığı

21. 2- Mekanik bozukluk • Göğüs duvarı • Yelken göğüs • Kifoskolyoz • Sinir iletimi • Guillain-Barre sendromu • Anterior boynuz hücre • Poliomyelitler • Solunum kas hastalıkları • Myopatiler

22. Mekanik bozukluk • Hiperinflasyon • İnspirasyon kas mekaniğinde azalma • KOAH • Astım atak

23. 3- Solunum iş yükünde artma • Normal solunum yükü • 10 cmH2O • Max NIF 100 cmH2O • Solunum yükü • İnspirasyon kaslarda yorgunluk • Yeterli plevra basıncı oluşmama • V’A azalması • Hiperkapni

24. Hiperkapnik SY 1-Akut hiperkapnik SY 2- Kronik hiperkapnik SY 3- Kronik hiperkepnik SY de akut SY

25. Akut Hiperkapnik SY • Sedasyonda kullanılan ilaçlar. • SSS hastalıkları (ensefalit, stroke ve travma) • Spinal Kord travması, Transver myelitler • ALS, Poliomyelit, Myastina Graves • Muskuler distrofi • Akut Hiperinflasyon • Göğüs duvarı anormallikleri • Akciğer Hast. (Astım, KOAH, Akc Ödemi, pnömoni, Bronşektazi • Sepsis V’E  V’ds 

26. Weaning • Akut hiperkapnik SY • MV desteği kesildikten sonra kas yorgunluğuna bağlı olarak • Hızlı yüzeyel solunum • Weaning kararı uygunluğu

27. Kronik Hiperkanik SY • KOAH • Kifoskolyoz • Torakoplasti • Obezite • Plevra efüzyonu • Nöromuskuler hastalıklar • Skleroderma • Polimyozitis • SLE • Primer alveoler hipoventilasyon

28. Akut-Kronik Hiperkapnik SY • KOAH • Kifoskolyoz • Nöromusküler hastalıklar

29. Akut CO2 de Artma • Asidoz • Doku metabolizmasında bozulma • Serabral Vazodilatasyon • Ödem • Pulmoner Vazokonstriksiyon • PHT • CO2 Narkozu • Koma-Ölüm • Hipoksemi • Organ Disfonksiyonu

30. AĞIR Taşipne, Bradipne Taşekardi, HT-Hipotansiyon Halusinasyon Uyku hali Letharji Koma Asteriksis Anlamsız konuşma Papil ödem HAFİF Taşipne, dispne Taşekardi, HT, vazodilatasyon Baş ağrısı, uyuşukluk, Yorgunluk Terleme Hiperkapnik SYKlinik

31. Yaklaşım

32. Solunum yetmezliğine yaklaşım • Klinik şüphe • Anamnez ve hikaye • Fizik muayene • Dispne, siyanoz, şuur durumu • Arter kan gazı • Altta yatan hastalığın saptanması • Radyoloji

33. İzlem • Solunum sayısı • Tidal volüm • Aksesuar kasların kullanımı • Paradoksal solunum • MV hastaları • MV komplikasyonları • Barotravma, volütravma, enfeksiyon, DVT

34. Tedavi ilkeleri • Hastanın uygun kliniğe alınması • Yoğun bakım • Ara yoğun bakım • Havayolunun sağlanması • Hipoksemi ve hiperkapninin düzeltilmesi • PaO2 60 mmHg • SatO2 %90 • Uygun Htc ve CO sağlanarak • Altta yatan hastalığın tedavisi

35. Oksijen tedavisi • Amaç: Dokulara normal oksijen sunumu kolaylaştırmak için yeterli Hb saturasyonunu sağlamak • En yaygın destek tedavisi tedavi

36. O2 • VE azaltır • Solunum iş yükünü azaltır • Solunum kas yorgunluğunu azaltır • Yüksek akımlı • %40 FiO2 • Düşük akımlı • Nazal kanül • Basit maske • Venturi maskesi • Kısmi tekrar solunabilen maskeler • Tekrar solunamayan maskeler

37. Nazal kanül • L/dk FiO2 • 1 0.21–0.24 • 2 0.23–0.28 • 3 0.27–0.34 • 4 0.31–0.38 • 5–6 0.32–0.44 • 6–8 Up to 50 • Yüksek VE durumlarında FiO2 azalır

38. Basit maskeler • Değişken FiO2 • Oda havası ile karışır • 7-10 L/dk FiO2 • < 5 L/dk durumlarında rebreathing neden olur

39. Venturi maskesi • Yüksek FiO2 (%100)

40. Geniş rezervuar kese

41. Tekrar solunulamayan maske • % 100 FiO2

42. Oksijen toksistesi • Solunum baskılanması • Pulmonervazodilatasyon • V/Q dengesizliği • Hiperkapni • Absorbsiyonatelektazisi • Akut trakeobronşit • Diffüzalveolar hasar • ARDS • Bronkopulmonerdisplazi • Normal kişilerde 24 saat %100 FiO2retrosternal huzursuzluk, öksürük, boğaz ağrısı, nzalkonjesyon, göz irritasyonu, yorgunluk • %60 FiO2 normal • PaO2 60 mmHg • SatO2 %90

43. Mekanik Ventilasyon Hastanın kendi başına solunum işini yürütmedeki yetersizliğine bağlı olarak bir makine aracılığıyla hastaya pozitif veya negatif basınç ile yardım etme işlemi olarak tanımlanır.

44. Mekanik Ventilasyon • Amaç; • Kalıcı veya geçici olarak gaz alışverişinin ve solunum pompa görevinin bozulduğu durumlarda kısmen veya bütün olarak bu fonksiyonları değiştirmek • Mümkün olan az bir komplikasyon ve homeostazın kesilmesi ile bu fonksiyonları sağlamak

45. Fizyolojik Amaçlar; • Alveolar ventilasyonu sağlamak • Arteryel oksijeni düzeltmek • İnspirasyon sonrası akciğer havalanmasını artırmak • Ekspirasyon sonu havalanmayı artırmak (FRK) • Solunum iş yükünü azaltmak (solunum kas yükü)

46. Klinik Amaçlar; • Akut respiratuar asidozisi tersine çevirmek • Asidemi hayatı tehdit eder • Hipoksemiyi düzeltmek • PaO2 >60 mmHg, sat O2 ≥ %90 • Solunum sıkıntısını gidermek • Alttaki hastalık düzelirken hasta konforunu sağlamak • Atelektazileri gidermek veya düzeltmek • Solunum kas yorgunluğunu gidermek • Sedasyon veya nöromuskuler bloğuna izin verir • Sistemik veya kalp oksijen tüketimini azaltır • Kafa içi basıncı azalmasında • Göğüs duvarını stabilize eder

47. MV Endikasyonu • Apne ve Olası solunum durması • KOAH akut atak • Akut şiddetli astım • Nöromuskuler hastalıklar • Akut hipoksemik solunum yetmezliği • Kalp yetmezliği ve kardiyojenik şok • Yelken göğüs • Kafa travması

48. Ventilatör Seçimi • Klinisyenin seçimi • Hastanın ihtiyacı • Basit, taşınabilir • Akut • IMV • NIV, BIPAP • Kronik • Ev tipi ventilatör • BIPAP • Basınç • Volüm • CPAP Antalya-NIMV kurs 2009

49. Ventilatörler

50. Pozitif basınçlı Yoğun bakım ventilatöri