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Miocardiopatie, farmaci, disionie

Miocardiopatie, farmaci, disionie. Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia. Willem Einthoven ,1903. L ’ Ecg è caratterizzato da relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi può essere normale ed esservi malattia cardiaca.

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Miocardiopatie, farmaci, disionie

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Presentation Transcript

  1. Miocardiopatie, farmaci, disionie Enrico Balli, Stefano Stroppa U.O. Cardiologia Ospedale S.Jacopo, Pistoia

  2. Willem Einthoven ,1903

  3. L’Ecg è caratterizzato da • relativa bassa sensibilità = presenza di falsi negativi può essere normale ed esservi malattia cardiaca Eccezione: l’esecuzione dell’esame durante un sintomo Un Ecg normale durante: • dolore toracico = esclude angina / infarto • cardiopalmo = esclude un’aritmia • sincope = ne esclude la genesi cardiogena • dispnea = esclude (quasi sempre) edema polmonare acuto cardiogeno(ed embolia polmonare massiva)

  4. L’Ecg è caratterizzato da • alta specificità = rari falsi positivi L’Ecg significativamente alterato è segno di patologia Quasi mai un’alterazione Ecg é patognomonica di una specifica malattia; il suo significato dipende dal contesto clinico, del quale l’esame rappresenta una sola tessera, per quanto importante, dell’intero mosaico. Un Ecg patologico deve tuttavia sempre indurre ad eseguire approfondimenti diagnostici, tenendo presente che …

  5. una singola cardiopatia può mostrare diversi aspetti Ecg • lo stesso aspetto Ecg può essere espressione di diverse patologie • nella fase acuta di una cardiopatia l’Ecg mostra estrema dinamicità nel corso di brevi periodi di tempo • talora una diagnosi è possibile solo eseguendo esami seriati nell’arco di ore / giorni / settimane

  6. Dante Alighieri.Divina Commedia, Paradiso; Canto XXIII: 89-90. …Non altrimenti ferro disfavilla Che bolle, come i cerchi sfavilllaro.

  7. Pseudoischemia • Piccoli voltaggi Ecg • Ipertrofia (sovraccarico) ventricolare sinistro • Ipertrofia ventricolare destra / Embolia polmonare • QT lungo, azione dei farmaci, alterazioni elettrolitiche

  8. Occlusione acuta di a.circonflessa - prima di angioplastica Riperfusione efficace dopo angioplastica

  9. A B Infarto miocardico anteriore in fase iperacuta (A) e acuta (B)

  10. Acute occlusione of proximal left anterior descending artery in evolving ST elevation anterior myocardial infarction (arrow)

  11. Jessup, M. et al. N Engl J Med 2003; 348:2007-2018 Aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale

  12. sopraslivellamento ST diffuso, no segmentarietà • concavità verso l’alto, sottoslivellamento tratto PR Pericardite acuta

  13. PERICARDITE ACUTA: rapida evolutività. Quadri simili (anche clinici) in altre patologie iperacute quali dissecazione aortica e pancreatite

  14. Pericardite essudativa con lieve versamento pericardico (freccia)

  15. Ripolarizzazione precoce • Sopraslivellamento tratto ST a concavità superiore • Sopraslivellamento punto J • Onda T ampia e tendente alla simmetria

  16. Plausibilissima una diagnosi di ischemia miocardica anteriore estesa …

  17. Qualunque cardiologo ipotizzerebbe (e farebbe bene) una stenosi subocclusiva nel tratto prossimale dell’a.interventricolare anteriore (freccia), da trattare mediante angioplastica coronarica ….

  18. … ed invece questo paziente ha un’emorragia cerebrale • Subarachnoid haemorrage • Closed Head Trauma • Gunshot By itself not a controindication to heart transplant if cerebral death Halperin, J. L. et al. N Engl J Med 1999;341:1829-1835

  19. Ancora un quadro di pseudoischemia (ma qui ci aiuta l’associata ipertrofia ventricolare) ….

  20. MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA ASIMMETRICA APICALE

  21. Piccoli voltaggi: definiti da ampiezza massima del QRS < 5 mm nelle derivazioni periferiche, <10 mm nelle precordiali. Attenzione alla taratura!

  22. Onda P e QRS negativi in D1, positivi in aVr; piccoli voltaggi V4 – V6 DESTROCARDIA

  23. Insufficienza Respiratoria / Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva / Torace a botte

  24. Obesità

  25. Ipotiroidismo / Mixedema

  26. Immagine TC di esteso Enfisema Sottocutaneo post traumatico (frecce)

  27. A 47-year-old homeless man presented to the emergency department 1 week after the onset of chest pain Falda aerea in pericardio “pneumopericardio” Karoui M and Bucur P. N Engl J Med 2008;359:e16

  28. Versamento pericardico massivo (effusion, frecce) senza tamponamento: il ventricolo destro (RV) non è schiacciato

  29. Ventricolo destro virtuale, compresso e schiacciato dal versamento Versamento pericardico Ventricolo sinistro Tamponamento cardiaco

  30. “Cuore a fiasca” Versamento pericardico massivo

  31. Esiti di infarto miocardico anteriore esteso

  32. Amiloidosi cardiaca: le frecce indicano l’ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro con aspetto a vetro smerigliato dovuto alla deposizione delle fibrille amiloidi

  33. Onda R in D1 + S in D3 > 25 mm Onda S in V1 o V2 + R in V5 o V6 > 40 mm Ipertrofia ventricolare sinistra

  34. si associano alterazioni secondarie del tratto ST / onda T • quadro più avanzato e/o concomitante coronaropatia Ipertrofia / sovraccarico ventricolare sinistro

  35. Pareti ventricolari sinistre ispessite Cavità ventricolare Cardiopatia ipertensiva Ipertrofia parietale concentrica ventricolare sx

  36. Miocardiopatia ipertrofica: le frecce indicano l’ipertrofia “asimmetrica” in quanto prevalente a livello del setto interventricolare. Binder W et al. N Engl J Med 2005;353:824-832

  37. Left Ventricular Dysfunction Miocardiopatia dilatativa, con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco Congestive Heart Failure Dec G and Fuster V. N Engl J Med 1994; 331:1564-1575

  38. Pinero A et al. N Engl J Med 2005; 353:1976-1977 Insufficienza mitralica

  39. Stenosi valvolare aortica calcifica (cerchio rosso) con ipertrofia ventricolare sinistra secondaria (freccia gialla)

  40. ECO transesofageo Insufficienza valvolare aortica di grado severo

  41. Azione digitalica: talora segno di efficace azione del farmaco, più spesso di intossicazione (digossinemia >2 ng/ml)

  42. Ipertrofia ventricolare destra • R dominante in V1, S predominante in V6 • Deviazione assiale destra • Alterazioni ST-T precordiali destre

  43. Ipertrofia ventricolare destra / Cuore polmonare Ventricolo sinistro Ventricolo destro Atrio destro

  44. Valvulopatia mitralica: Stenosi mitralica assai calcifica (frecce) VS VD AD AS

  45. VS VD AD Thrombus Tronco a.polmonare

  46. Embolia polmonare • S1Q3T3 / modificazione dell’asse (> inferiore) / bassi voltaggi • tachicardia sinusale / fibrillazione atriale • blocco di branca destra / comparsa di alterazioni della ripolarizzazione • evolutività delle alterazioni / modificazione rispetto ai precedenti ECG

  47. Intossicazione acuta a scopo suicida da farmaco antiaritmico (Propafenone = Rytmonorm. Azione analoga ha la Flecainide = Almarytm) • lavanda gastrica • monitoraggio • Ca gluconato • ev. pacemaker temporaneo • supporto emodinamico se necessario

  48. bradicardia • allungamento del tratto QT • azione proaritmica con extrasistolia Intossicazione da amiodarone: (Amiodar, Cordarone)

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