FARMACI EPATOTOSSICI

1. ITTERO FARMACI EPATOTOSSICI AST, ALT ALP, GGT Bilirubina Markers BILIRUBINA INDIRETTA EPATITE VIRALE COLESTASI

2. ITTERO La diagnosi di ittero chirurgico può essere formulata in circa l’80% dei pazienti sulla sola base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. Le indagini successive vengono eseguite sostanzialmente per confermare o smentire il sospetto clinico. La sequenza degli accertamenti dipende dal grado di probabilità delle ipotesi diagnostiche.

3. ITTERO • In primo luogo l’ittero chirurgico va distinto dai possibili casi dovuti all’azione di farmaci epatolesivi (si tratta di itteri spesso a bilirubina mista o diretta). • Gli esami di funzionalità epatica comprendono: le transaminasi, la fosfatasi alcalina, la bilirubinemia frazionata; i markers dell’epatite permettendo di escludere gli iteri a bilirubinemia indiretta e quelli da epatite virale. Una riduzione dell’albuminemia o un allungamento del tempo di protrombina sono suggestivi di una epatopatia. Se viene confermata una colestasi, la causa può essere intra o extra-epatica.

4. BILIRUBINA INDIRETTA EPATITE VIRALE COLESTASI Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

5. Sospetta colestasi intra - • Una colestasi intraepatica (non chirurgica) è più frequente in pazienti giovani, con storia di abuso di alcool o di comportamenti a rischio per epatite, con prodromi simil-influenzali, con modico aumento dell’ALP e con assenza di segni clinici a carico delle vie biliari. Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

6. Sospetta colestasi extra - • Una colestasi extraepatica (chirurgica) è più frequente in pazienti > 60 anni, con dolore all’addome superiore, colecisti palpabile, febbre con brivido e con notevole aumento dell’ALP. Sospetta colestasi intra - Ecografia (TAC)

7. In ogni caso è indicata l’esecuzione di una ecografia. Se l’esame non è significativo o il risultato è incerto (pazienti obesi e/o con rilevante meteorismo) è indicata l’esecuzione di una TAC. Sospetta colestasi intra - Sospetta colestasi extra - Ecografia (TAC)

8. Ecografia • (TAC) Vie biliari dilatate Vie biliari non dilatate

9. Se viene dimostrata una dilatazione delle vie biliari intraepatiche è indicato l’intervento chirurgico. L’esecuzione di una ERCP (o PTC) per decomprimere l’albero biliare deve essere limitata ai pazienti con condizioni compromesse in cui la riduzione della bilirubinemia (specie se è > 15 mg/dl) possa diminuire il rischio operatorio; oppure in quelli in cui si venga in possesso di una diagnosi che esluda la possibilità chirurgica (in questo caso è possibile durante l’esecuzione dell’esame il posizionamento di una endoprotesi palliativa). Secondo altri Autori andrebbe invece presa in considerazione di principio; l’ERCP permetterebbe inoltre di rimuovere eventuali calcoli coledocici attraverso una sfinterotomia; nell’1-2% dei casi compaiono complicanze (pancreatite, colangite). Vie biliari dilatate

10. Vie biliari • dilatate ERCP (PTC) di principio ERCP (PTC) di necessità Non operabile ERCP (PTC) (+ endoprotesi STENOSI VIE BILIARI CARCINOMA PANCREAS COLEDOCOLITIASI

11. Vie biliari non dilatate Sospetto extra - Sospetto intra - ERCP Positiva Fallisce negativa PTC Se ittero persiste Positiva Negativa Biopsia epatica (ERCP) STENOSI VIE BILIARI CARCINOMA PANCREAS COLEDOCOLITIASI

12. L’intervento chirurgico varierà secondo la patologia evidenziata (coledocolitiasi, stenosi biliare, tumore del pancreas) STENOSI VIE BILIARI CARCINOMA PANCREAS COLEDOCOLITIASI

13. Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) ma si sospetta una colestasi extraepatica (calcoli coledocici che danno un’ostruzione intermittente possono, ad esempio, non dare dilatazione del coledoco), si eseguirà una ERCP. Se fallisce o non è significativa, oppure è negativa, si eseguirà una PTC; questa offre, rispetto alla ERCP, minori possibilità terapeutiche (tranne che in centri qualificati) e un maggior numero di insuccessi se le vie biliari intraepatiche sono scarsamente dilatate. Se anche l’ERCP (e la PTC) sono negative e l’ittero persiste, si eseguirà una biopsia epatica. Sospetto extra - Sospetto intra - Vie biliari non dilatate

14. Vie biliari non dilatate Se l’ecografia è negativa (vie biliari non dilatate) e i sospetti orientano verso una colestasi intraepatica, se l’ittero persiste si eseguirà una biopsia epatica; solo se questa è negativa si eseguirà una ERCP. Sospetto intra - Sospetto extra -

15. ITTERO POSTOPERATORIO L’ ittero postoperatorio (entro 2 settimane dall’intervento) può abere numerose cause non chirurgiche: aggravamento di una preesistente epatopatia (sindrome di Gilbert, epatopatia crobica); emolisi (a prevalente bilirubinemia indiretta: eccesso di trasfusioni, riassorbimento di ematomi).

16. ITTERO POSTOPERATORIO Preesistente epatopatia Bilirubinemia diretta Bilirubinemia indiretta EPATOPATIA CRONICA S. DI GILBERT TRASFUSIONI RIASSORBIMENTO EMATOMI Ecografia Anormale Normale > AST, ALT

17. Se vi è un aumento della bilirubinemia diretta e l’ecografia è alterata, può trattarsi di: • COLECISTITE ACUTA, probabilmente dovuta a fattori ischemici iatrogeni; può essere di difficile diagnosi (nel 30- 50 % è alitiasica; il dolore è mascherato dagli analgesici) e ha spesso una evoluzione rapida verso la perforazione; l’intervento chirurgico deve essere immediato; • COLEDOCOLITIASI residua dopo intervento sulla colecisti o sulle vie biliari; • LESIONE IATROGENA delle vie biliari. ITTERO POSTOPERATORIO Bilirubinemia diretta Ecografia Normale > AST, ALT Anormale LESIONE IATROGENA COLECISTITE ACUTA COLEDOCOLITIASI

18. ITTERO POSTOPERATORIO Bilirubinemia diretta Ecografia Anormale Normale > AST, ALT SEPSI TNP Predominanza > AST, ALT Predominanza > bilirubina, ALP EPATITE DA ALOTANO EPATITE POST- TRASFUSIONALE SHOCK EPATITE DA FARMACI

19. ITTERO POSTOPERATORIO • Se l’ecografia è normale e si ha invece un aumento delle transaminasi, può trattarsi di: • epatite da alotano (rara; esordisce in genere 6-10 giorni dopo l’intervento; mortalità 30-50 %; difficilmente distinguibile da una epatite virale fulminante); • epatite post-trasfusionale; • epatite da farmaci • epatite da sepsi (con > ALP; le endotossine possono causare una colestasi) o da shock (come conseguenza del basso flusso circolatorio); • ittero da TPN, associato a steaosi, colestasi ed > ALP (compare nel 50 % dei pazienti che ricevono > 3 g/Kg/die di lipidi; frequente la comparsa di colelitiasi, per cui nei pazienti candidati a trattamento postoperatorio prolungato con TPN è consigliabile eseguire una colecistectomia profilattica). Bilirubinemia diretta Ecografia Normale > AST, ALT