GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

1. GATA Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve ReanimasyonAnabilim Dalı Yrd. Doç. Dr. Atilla ERGİN TRANSFORAMİNAL ANTERİOR STEROİD ENJEKSİYONU VE EPİDURAL NÖROPLASTİ

2. 7 Cervikal 12 Torakal 33 Vertebra 5 Lumbal 5 Sakral 4 Koksigeal Anatomi

3. L 2 L 1- 5 L 3 - 4 Anatomi Vertebral foramen Vertebral korpus Pedikül Lamina Spinöz çıkıntı Transvers çıkıntı İntervertebral disk İntervertebral foramen İnterlaminal foramen

4. Tarihçe 1885 ; Torasik epidural (T11/T12) kokain - James Corning 1901 ; Kaudal girişimi tarif etmişler - Sicard ve Cathelin 1921 ; Epidurografi - Sicard ve Forestier 1930 ; Kaudal prokain ve salin - Evans 1939 ; İlk lomber epidural - Dogliotti 1950 ; Hiyaluronidaz – Payne ve Rupp, 1951 1952 ; Epidural steroid - Robechi 1967 ; Hipertonik salin - Hitchcock 1982 ; Kronik ağrı kullanımında yeni kateter - Racz ve arkadaşları 1989 ; İlk epidural nöroplasti uygulaması - Racz ve arkadaşları

5. Bel ağrılı hastaya yaklaşım-1 ! ! ! Beli ağrıyan hastanın, yüzeyel bir muayeneden sonra kan tetkikleri, direk grafileri ve MR’ı hemen istenir. Hasta ilk olarak ağrı polikliniğine gelmişse, ağrılarının bir iğne yapılarak geçirileceği söylenir ve hemen epidural steroid enjeksiyonu yapılır.

6. Bel ağrılı hastaya yaklaşım-2 ! ! ! Muayene sırasında hastanın gelmesine bile gerek yoktur. Şikayetleri bilen ve elinde filmleri olan bir hasta yakını yeterlidir. MR raporu dikkatli bir şekilde okunduktan sonra buna göre ne yapılacağına karar verilir. Hastanın güveni sağlanarak fizik tedavi ve beyin cerrahi polikliniklerinin önünden geçmesi önlenir.

7. Multidisipliner yaklaşım Diagnostik ve prognostik blok Algoritm Bel ağrılı hastaya yaklaşım-3 ! ! ! Hasta sayısını azaltmak için kullanılan tuzaklardır.

8. Neden ? Ne zaman ? Epidural steroid enjeksiyonları

9. Diğer inflamasyon mediatörleri Makrofaj,lokosit, trombosit Prostaglandin Lökotrienler Anti-inflamatuar etki Ağrı jeneratörü STEROİD Fosfolipaz A2 Araşidonik asit kaskatı

10. Anti - inflamatuar etki Anti - ödem etki ; Direkt nöral membranın stabilizasyonu Analjezik etki ; Periferal nosiseptör girişinin düzenlenmesi Neden ?

11. Lokal anestezik Adale spazmını çözer. * Sensoryal blok sağlar ve olası CRPS için önleyici olabilir. ** * Warr ve arkadaşları, 1972 ** Benzon, 1992

12. 4 haftadan uzun süre belirgin siyatik bulguları ile kısıtlanmış erişkin; görüntüleme yöntemleri ve fizyolojik kanıtlarla ortaya konmuş spesifik problem. Semptomları gidermek için hasta yardım istiyor mu? Aile hekimi / cerrah, hasta ile test sonuçlarını gözden geçirir ve cerrahi girişim yerine, diğer tedavi yöntemlerini tartışır. Risk, yarar ve hasta tercihine dayalı konfor seçeneklerini öner. Kısa ve uzun dönem sonuçlarını göz önüne al. Reçete yaz. Algoritmalar -1* ( Ne zaman ? ) A1 A2 A3 A4 A5 EVET * M. İ. Yegül, Ağrı Dergisi, 2004

13. Kırmızı bayraklara dikkat Algoritmalar -2 ( Ne zaman ? ) Anamnez Fizik muayene Lumbosakral grafi AKUT KRONİK Travmatik Herniye nükleus pulpozus Pseudokistik sendrom Stenoz BT / MRI BT / MRI / EMG Spondilolistezis Herpes zoster Cerrahi İstirahat + Medikal tedavi Diyabetik nöropati Malignite Primer Progresyon Peridural steroid + Egzersiz Sekonder

14. Endikasyonlar Disk dejenerasyonu veya herniasyonu Spinal sinir kökü kompresyonu Spinal sinir kökü inflamasyonu (travmatik) Spinal stenoz

15. Kontrendikasyonlar Hastanın prosedürün uygulanması için istekli olmaması Lokal anesteziklere, steroidlere veya kontrast ajanlara alerji Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon Koagülopati ( INR > 1,5 veya platelet < 100,000 / mm3) Gebelik ( radyasyonun teratojenik etkisi nedeniyle)

16. Hasta Aydınlatılmış Onamı Fluroskopik Rehberlik Olmazsa olmazlar !

17. Floroskopik rehberlik

18. ? Neden anterior epidural ? İnterlaminar yolun tersine, transforaminal yolun kullanılmasının temeli ; enjekte edilen materyalin, direkt hedef sinir üzerine verilmesidir. Bu, medikasyonun şüpheli patoloji alanına maksimum konsantrasyonda ulaşmasını sağlar.

19. Epidural steroid – Lokal anestetik 52 yıldır uygulanmaktadır. Lomber bölgede uygun aralıktan, kaudalden veya uygun nöroforaminal yaklaşımla enjeksiyon yapılır. 2 ml - 50 ml arası solüsyonlar kullanılmıştır. Metilprednizolon, triamsinolon, hidrokortizon, deksametazon ile lidokain, bupivakain kombinasyonları enjekte edilmiştir.

20. Anterior Epidural Steroid Dozları 80 mg metilprednisolon asetat* 50 - 75 mg triamsinolon** * Parkhust, 1971 ** Delanay, 1980

21. Tereddütler… Epidural steroid injeksiyonu, medikal tedaviden daha etkilidir. * Epidural steroid injeksiyonu ve medikal tedavi arasında anlamlı bir fark yoktur. ** * Dilke, 1973 **White, 1980

22. Tavsiyeler-1 İlk uygulama sonrasında cevap alınamazsaepidural steroid uygulaması tekrar edilmemelidir. * *Harley, 1967 *Dilke, 1973 *Swerdlow, 1970

23. Tavsiyeler-2 Triamsinolon glukokortikoid reseptöre metil prednizolon’dan daha spesifiktir ve minerralokortikoid aktivitesi çok düşüktür. * Triamsinolon, metil prednizolon’un aksine SF ve LA flokule olmaz, etkisi azalmaz. ** *Schimmer BP ve arkadaşları, 1996 **Lewandowski, 1997

24. Tavsiyeler-3 21 gün arayla, en fazla 3 kez yapılması önerilir. * *Bogduk ve arkadaşları, 1994

25. Transforaminal ESİ TEKNİK

26. Transforaminal ESİ TEKNİK

27. Yayınların Yetersizliği Örnek miktarının az olması Kabul kriterlerindeki farklılıklar Tanısal test standardının olmaması Kontrol grubunun yokluğu Enjeksiyon tekniklerindeki farklılıklar Takip sürelerinin değişik olması

28. Değerlendirme Ağrıda Azalma İlaç kullanımında azalma Fonksiyonlarda düzelme Uyku düzeni İşe Dönüş Hastaneye geliş zamanı İstirahat

29. Yayınlar-1 % 18 ile % 90 arası iyi sonuç veren araştırmalar var. * *Gilly, 1970 *Jurmand, 1972 *D’Hoogue, 1976 *Ito, 1971 *Winnie ve arkadaşları, 1971

30. Yayınlar-2 12 ayın altında, ağrı yakınması olanlarda daha etkili* *Warr ve arkadaşları, 1977 *Burn ve arkadaşları, 1970

31. Yayınlar-3 3 ayın altında, etkinin daha artığı ileri sürülmüştür. * *Ridley ve arkadaşları, 1988 *Berman ve arkadaşları, 1984 *Green ve arkadaşları, 1980

32. Transforaminal steroid Trigger point steroid enjeksiyonu Yayınlar-4 16 ay sonra ; Vad ve Ark 2002 Transforaminal grupta iyileşme % 84 Kontrol grubunda iyileşme % 48

33. Epidural metilprednizolon 80 mg Epidural indometazin 2 mg/kg Epidural indometazin 1 mg/kg VAS Emosyonel stres Tüm gruplarda ; Fiziksel aktivite İlaç alımı 80 mg Metilprednizolon 2 mg/kg indometazin 1 mg/kg indometazin ~ > Yayınlar-5 260 hasta Sonuçlar *Aldret, 2003

34. İğneye bağlı Steroide bağlı Enjeksiyon yerinde ağrı Sıvı retansiyonu Sinir yaralanması Tansiyon artışı Spinal kord yaralanması Hiperglisemi Epidural hematom Jeneralize eritem, fasiyal flashing Epidural abse Cushing sendromu Menenjit Steroid miyelopatisi Osteomiyelit Alerjik reaksiyonlar Postural dura hasarına bağlı baş ağrısı Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon Lokal anestetiğe bağlı Opak maddeye bağlı Motor bloğa bağlı güçsüzlük Araknoidit Hipotansiyon Alerjik reaksiyonlar Ritm bozuklukları Epileptik atak Alerjik reaksiyonlar Komplikasyonlar

35. Prezervatif Maddeler Servikal Transforaminal ESİ Avustralya 3 Avrupa 1 ABD 11 spinal kord veya beyin sapı infarktüsü Bu vakalar literatürde yayınlanmamıştır çünkü halen adli inceleme altındadırlar veya avukat ve hastalar vaka kayıtlarının tıbbi literatürlerde yer almasına izin vermemektedirler* *Interventional Pain Management

36. PERKÜTAN EPİDURAL NÖROPLASTİ

37. Peridural steroid Denervasyon NÖROPLASTİ Algoritma Anamnez Fizik muayene Konservatif tedavi NSAID Trigger Point Enjeksiyonu TENS Psikolojik yöntemler Antidepresan BT / MRI Herniye n. pulpozus Araknoidit Dejeneratif eklem hastalığı Faset sendrom Stenoz Fibrozis İnstabilite

38. Kronik bel ağrısı / Radikülopatide patoloji Enflamasyon Ödem Fibrozis Venöz konjesyon Mekanik bası Spinal sinir veya kökte beslenme bozukluğu Santral sensitizasyon

39. NÖROPLASTİ Epidurografi Antienflamatuar etki ; Depo steroid Antiödem etki ; %10 salin + deposteroid Aksonal blok ; Lokal anestezik + % 10 salin (Nosiseptif ileti önlenir) Skar içinde sıvı dağılımı ; Hyaluronidaz

40. Endikasyonlar FBS Disk distrupsiyonu Travmatik vertebra fraktürü Kompresyon fraktürü (metastaz, osteoporotik, patolojik) Çok seviyede dejeneratif artrit Faset sendrom Enfeksiyon, menenjite bağlı epidural skar

41. Kullanılan malzemeler Anestezi cihazı C-kollu skopi Racz kateter RK iğnesi

42. Epidural nöroplasti Hasta hazırlığı ve pozisyon Pron pozisyon (baş parmaklar içe dönük) Noninvaziv anestetik monitörizasyon (TA, satürasyon, EKG) Girişim alanının steril hazırlığı Damaryolu Sedasyon

43. Epidural nöroplasti Sakral hiatusun saptanması - I Koksiks ucu palpe edilir. Sakral kornu saptanır. Ciltten sakroiliyak ligamana LA enjeksiyonu Posterior ilyak çıkıntılar (eşkenar üçgen)

44. Epidural nöroplasti Sakral hiyatusun saptanması - II Floroskopi (Sakrumun lateral görünümü) Sakral hiatus RK iğnesi Kontrast madde

45. Epidurografi Çam ağacı görüntüsü

46. Perkütan epidural nöroplasti

47. Uygulamada kullanılan ilaçlar Opak madde Lokal anestezik Depo steroid Hipertonik serum sale Hyaluronidaz

48. Epidural nöroplasti Girişim sonrası ilaç uygulaması - II

49. Epidural nöroplasti ( Çift kateter tekniği )

50. Epidural nöroplasti Çift kateter tekniği Transforaminal kateter, anterior epidural alanda nosisepsiyon iletisine ve patolojinin bulunduğu bölgeye yakın olarak yerleşir. Bazı olgularda kateter patolojinin karşı tarafından yerleştirilir.