Faculdade De Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria

1. Faculdade De Medicina da Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria Bronquiolite Viral Aguda Joyce Braun www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de agosto de 2014

2. Bronquiolite Viral Aguda • É uma infecção respiratória aguda, de etiologia viral; • Compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através de um processo inflamatório agudo; • Leva a um quadro respiratório do tipo obstrutivo, com graus variáveis de intensidade. • Ocorre durante os primeiros 2 anos de idade; • Maior incidência em bebês menores de 6 meses. • Constitui a causa mais frequente de internações hospitalares de lactentes; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


3. Bronquiolite Viral Aguda • Características do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro apresentado de BVA: • A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está totalmente desenvolvida e a resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida; • Determinando uma frequência respiratória elevada; • A parede torácica é muito complacente, o que possibilita que a pressão negativa exercida durante a inspiração produza colabamento das vias aéreas; Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

4. Bronquiolite Viral Aguda • VírusSincicialRespiratório – responsávelpelamaior parte dos casos de BVA; • O víruséinoculadoatravés da superfície da mucosa nasal; • Outros: influenza, rinovírus, parainfluenzatipos 1 e 3 e adenovírus 7 e 21; • Fonte de infecção: • Geralmente um membro da famíliaoucreche/escola, com enfermidaderespiratóriaaparentementebenigna; • O período de incubaçãoé de 2-8 dias, e o período de disseminaçãopodedurardiasouatésemanas, emlactentesmaisjovens; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


5. Bronquiolite Viral Aguda • Fatores de risco: • Baixo peso ao nascimento; • Desnutrição; • Elevado número de habitantes/cômodo; • Displasia broncopulmonar; • Aleitamento artificial. • A taxa de mortalidade varia de 1- 3,5%. • As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a morbidade e a mortalidade. • Sua alta morbidade decorre de: • Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de antibióticos e corticóides de forma indiscriminada; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.


6. Fisiopatogenia • As manifestaçõesclínicasvariam de acordo com a combinacão: • Tropismo do víruspelasviasrespiratórias + virulência + calibre das viasaéreas + respostaimune; • Célulasepiteliaisagredidasliberammediadoresquímicos; • Migração de leucócitospolimorfonucleares e macrófagos. • Gerandoinflamação e edema -> Obstruçãobronquiolar; • Como consequência , há o desequilíbrio da relaçãoventilação/perfusão, queresultaemhipoxemia, presenteemtodososcasos; Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

7. Fisiopatogenia • A resistência à passagem do ar é maior durante a expiração, resultando em sibilância e obstrução valvular; • Dificulta a eliminação do ar e aumenta o volume residual (hiperinsuflação ); Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

8. Manifestações • Quadro Clínico • Os casos predominam durante o outono e inverno; • Após o período de incubação, o lactente passa a apresentar sinais de infecção respiratória alta, tipo rinofaringite; • Coriza hialina, obstrução nasal, irritabilidade, anorexia; • A febre pode estar presente ou não, com grau variável; • Em 48-72h, agrava-se o quadro, com dispnéia, tosse, sibilos expiratórios e até creptações; • Nos casos mais graves, podem ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de hipoperfusão. Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

9. Manifestações • Geralmente o quadro é autolimitado, com resolução em até 15 dias; • 20% dos pacientes podem apresentar quadro de evolução arrastada. Rinorréia, tosse e febrebaixa Dificuldaderespiratória, com sinais de obstruçãobrônquica e sibilância. • Exame físico: • Desconforto respiratório; • Taquipnéia; • Ausculta: sibilos + prolongamento do tempo expiratório NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

10. Manifestações • Indicadores de gravidade: • Criança aparentando toxemia; • Oximetria menor que 95% em repouso; • IG < 32 semanas; • FR > 70 ipm; • Radiografia de tórax com atelectasias; • Idade < 3 meses; • Crianças com cadiopatias congênitas, doenças pulmonares crônicas, prematuras, imunodeficientes. Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

11. Diagnóstico • Radiografia de tórax: • Hiperinsuflação torácica difusa (61%); • Espessamento peribrônquico (46%) • Retificação do diafragma; • Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentarres, secundárias a tampões mucosos (12%); • Discreto espessamento pleural. • Diagnóstico: • Identificação do vírus causador em aspirados nasofaríngeos ou lavado nasal, usando-se métodos de imunofluorescência ou ELISA; • Padrão ouro - cultura em tecido; • Leucograma e PCR podem ser de valor, na suspeita de complicações bacterianas. NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

12. Diagnósticos Diferenciais • Cardiopatias congênitas; • Com hiperfluxo pulmonar – levam a edema do parênquima e ingurgitamento do leito linfático e venoso, causando uma espécie de obstrução dos bronquíolos por compressão. • Pneumonia; • Febre elevada, consolidação na radiografia de tórax. • DRGE; • A broncoaspiração causa irritação, levando a broncoespasmos. • Fibrosecística; • Suspeitarquando: • Ossintomasforempersistentes; • Houverdificuldade de ganho de peso; • Sintomas de máabsorção; • Anormalidadeshidroeletrolíticas; • Baqueteamento digital. • Asma. • Avaliar: história familiar, iníciosúbito, sempródromos de infecção e respostaaosbroncodilatadores; • A relação entre asma e BVA écomplexa e controversa. NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

13. Tratamento • Não existe tratamento específico; • As medidas de suporte são importantes; • A criança deve ser mantida em posição confortável, com o tórax ligeiramente elevado; • Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; • A hidratação favorece a eliminação das secreções. • Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


14. Tratamento • As indicações de internação são: • Toxemia; • Desidratação; • Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60; • Hipoxemia (Saturação < 93%); • Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa; • Apnéia. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


15. Tratamento • 1. Hidratação endovenosa: • Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre; • Por diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório; • Especial atenção deve ser dada para os sinais de congestão. • Pacientes com bronquiolite têm aumento do ADH. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


16. Tratamento • Fisioterapia respiratória: • É uma medida de efetividade controversa, embora faça parte da rotina de muitos Serviços; • Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


17. Tratamento • Oxigênio: • É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite; • Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; • É importante nos lactentes menores; • Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: • Descompensação clínica, piora da insuficiência respiratória e aparecimento de apnéia. • Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado, • Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda. • São necessárias aferições contínuas ou freqüentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%. Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

18. Tratamento • O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; • A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja realizado nos quadros moderados a graves; • Precedido e seguido de avaliação clínica após 3 inalações com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas; • Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


19. Tratamento • a –adrenérgicos; • Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular capilar e pós-capilar; • Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica. • Tais mecanismos têm motivado o uso preferencial na terapêutica inalatória; • Não há benefício no uso de brometo de ipatrópio em pacientes com bronquiolite. • O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. • Não diminui admissão ou tempo de hospitalização. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


20. Tratamento • Ribavirina; • Antiviral quepodeserútilempacientesimunocomprometidosoucom evolução grave; • Medianteconfirmaçãoetiológica da infecçãoporVRS. • Atua, provavelmente, inibindo a sínteseprotéicaviral; • Suaeficácia, entretanto, aindaécontroversa e seuusorotineironãoérecomendado. • Osantibióticosnãodevemserusadosrotineiramente, excetoeminfecçõesbacterianasdocumentadas; • Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenosnãodevemserutilizados. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


21. Prevenção • Medidasgerais: • Aleitamentomaterno, lavagem de mãos e nãoexposiçãoaotabacodevemsempreserincentivadas; • Imunoprofilaxia – Palivizumab; • Éum anticorpomonoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; • A dose preconizadaé 15mg/kg intramuscular 1x aomês, máximo de 5 doses, nosmeses de abril a agosto; • De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a SociedadeBrasileira de Pediatria (SBP), estáindicadonasseguintescircunstâncias: • Pacientesbroncodisplásicos< 2 anosqueaindaestavamemvigência de tratamentoaté 6 meses antes do inícioda estaçãotípica do vírus. • Pacientes< 2 anos, com doençacardíacacongênita com repercussãohemodinâmica; • Prematuroscom <1anos, cujaidadegestacionalfoi ≤ 28 semanas. • Prematuroscom < 6 meses, naépoca de pico do VRS, cujaidadegestacionalfoientre 29 e 32 semanas (estecritérionãoécontempladonanorma do Ministério da Saúde). Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


23. Alta Hospitalar • São critérios de alta hospitalar: • Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12 horas; • Ingesta oral acima de 75% do basal; • Ausência de sinais de gravidade. Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.


24. Complicações • Períodocrítico – 48-72h: • Podeocorreracidosemetabólia, hipoxemia e falênciarespiratória. • Hiperresponsividade das VA; • Pelapersistência do processoinflamatóriosobre a mucosa respiratória. • Outras: • Pneumonias, atelectasias, adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino. • BronquioliteObliterante; • Inflamação e fibrose dos bronquíolosterminais e respiratórios • Resultaemdiminuição e/oucompletaobliteração do lúmen das viasaéreas, levandoàobstruçãocrônica do fluxoaéreo; • Écaracterizadaporsinaisrespiratóriospersistentes e sintomasobstrutivos, após um quadrobronquiolaragudo; • Maiorrelação com BVA causadaporadenovírus 21; Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1).

25. Referências Bibliográficas • Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência. Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6.  • Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998. • Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.
 • SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.
 • NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.