UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinária

1. UNIVERSIDADE TÉCNICA DE LISBOA Faculdade de Medicina Veterinária Actividades Hospitalares V Caso Clínico 2 de Outubro de 2012 Ana Ribeiro, Mário Makita, Marta Matias, Samuel Costa, Sofia Leal, Susana Ribeiro

2. Identificação do Paciente Nome Idade Espécie Raça Sexo Peso Ginja 2 Anos Canídeo Felino Outro Indeterminada Esterilizada Macho Fêmea 27,8 Kg

3. Anamnese • Vacinas e desparasitação em dia; • Alimentação: dieta seca (supermercado); • OVH electiva há 3 semanas; • Perda progressiva de apetite e de vivacidade há 2.5 semanas; • Anorexia e letargia há 3 dias; • Vómito mucoso há 2 dias; • Dor abdominal e grande resistência ao toque no abdómen; • Mau estado geral.

4. Exame físico • Temperatura rectal: 40,2°C; • FC: 128 bpm; • FR: 45 /min; • TRC > 2 s; • Prega de pele mantida e globo ocular afundado – desidratação 5-8%; • Mucosas avermelhadas; • Dor à palpação abdominal em todo o abdómen; • Dilatação abdominal com flutuação e prensa abdominal; • Diminuição/abafamento dos borborigmos à auscultação abdominal.

5. Quadro Clínico • Desidratação; • Congestão das mucosas; • Tempo de repleção capilar aumentado; • Taquipneia. • Letargia; • Anorexia; • Vómito mucoso; • Hipertermia; • Dor abdominal; • Distensão abdominal (flutuação); • Diminuição dos borborigmos;

6. Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SRIS) • Síndromeclínicocaracterizadoporinflamaçãosistémica de origeminfecciosaounãoinfecciosa. SRIS? Sépsis??? • Diagnósticode SRIS devecompreender 2 das 4 seguintes:

7. Hemograma Conclusões: Anemia normocítica normocrómica; Leucocitose; Monocitose; Neutrofilia; Eosinopénia; Agregação plaquetária.

8. Bioquímicas séricas Conclusões: Hipoproteinémia; Hipoalbuminémia; Ureia aumentada; Hipoglicémia.

9. Sépsis • Definição: SRIS devido a infecção • Maisfrequentementecausadapororganismos gram (–). 1. Respostahiperdinâmica • Hipertermia • Mucosascongestionadas • Taquicardia 2. Respostahipodinâmica • Hipotermia • Mucosaspálidas • Hipotensão Mediadores inflamatórios

10. Sépsis • Formação de cascatapró-inflamatórialeva a: • Quadro clínico: • - Anorexia • - Letargia • - Hipertermia • - Desidratação • - TRC aumentado • - Taquipneia • - Efusão peritoneal • - Congestão das mucosas • - Vómito mucoso • - Dor abdominal Alterações na coagulação Hipertermia alteração na permeabilidade vascular Infiltração celular Mediadores inflamatórios Disfunção de orgãos

11. Exames Imagiológicos Radiografia abdominal simples: • Perda de detalhe dos tecidos moles, com aspecto de vidro moído. Líquido no abdómen • Sangue; • Quilo; • Exsudado séptico • Peritonite séptica • Iatrogênica; • Ferida penetrante; • Ruptura de vísceras; • Corpo estranho intestinal; • Exsudado não séptico • Urina; • Bile; • Pancreatite; • Neoplásico; • Transudado.

12. Causa provável da sepsis • História recente de OVH eletiva • + Peritonite??? • Anorexia • Letargia • Ascite • Vómito mucoso • Dor abdominal

13. Peritonite Inflamação do peritoneu, normalmente secundária a outro processo. Asséptica: • Corpo estranho (ex. esponjas cirúrgicas); • Ruptura de neoplasmas; • Agentes químicos (ex. enzimas pancreáticas, bílis ou urina); • Conteúdo estomacal ou duodenal proximal. Séptica: • Contaminação cirúrgica; • Feridas perfurantes; • Extensão de uma infecção urogenital; • Perfuração do intestino distal ao duodeno.

14. Peritonite Diagnóstico definitivo Análise do fluído peritoneal: • [Glucose] no fluido 19,8 mg/dl inferior à plasmática. • [Lactato] no fluído 36,0 mg/dl superior à plasmática. • Presença de neutrófilos degenerados com bactérias intracelulares. • + 100% sensível e específico Peritonite séptica • Presença de neutrófilos degenerados ou não, sem bactérias intracelulares Peritonite asséptica

15. Maneio Clínico Objectivos • Restaurar desequilíbrios hidroelectrolícos; • Assegurar bom suporte nutricional; • Manter oxigenação celular; • Identificar e eliminar a causa da contaminação; • Resolver a infecção.

16. Maneio Clínico Terapêutica • Fluidoterapia • Antibioterapia • Oxigenoterapia • Agentes vasoactivos • Anti-inflamatórios • Maneio da dor • Suporte nutricional

17. Maneio Clínico Terapêutica Fluidoterapia • Colóides ou cristalóides • “Hetastarch” ou Dextrano 70: 10 – 20 mL/kg (aumentos de 5 mL/kg), IV • Lactato de Ringer: 80-90 mL/kg (aumentos de 20 mL/kg), IV Apósrápida reposição de volume, reajustar consoante necessidades

18. Maneio Clínico Terapêutica Antibioterapia • Cefalotina (40 mg/kg) + Gentamicina (2 mg/kg), TID • Metronidazol- 15 mg/kg, TID Ajuste da terapia inicial segundo resultados da cultura e TSA (colheita antes do início da antibioterapia)

19. Maneio Clínico Terapêutica Agentes inotrópico positivo • Dobutamida: 5 ug/kg/min Agentes vasoconstrictores • Dopamina: 2-15 ug/kg/min

20. Maneio Clínico Terapêutica Anti-inflamatórios • Glucocortidóides (ou AINES) Objectivo: reduzir cascatas da inflamação (discutível se benéficos com quadro de sépsis); Estabilizadores de membrana e inibidores de mediadores inflamatórios. • Prednisolona: o,5-1 mg/kg, PO, SID • Dexametasona: 0,5-1 mg IV ou IM, TID

21. Maneio Clínico Terapêutica Analgesia • Opióides ou antagonistas dos receptores NMDA • Buprenorfina: 0,005-0,02 mg/kg IV, BID • Butorfanol: 0,1-0,5 ug/kg/min IV

22. Maneio Cirúrgico Lavagem Peritoneal Solução electrolítica aquecida Lavagem minuciosa de toda a cavidade peritoneal Uso de antiséptico? Uso de antibiótico? Aspiração de todo o fluido de lavagem Drenagem pós-operatória da cavidade abdominal (aberta ou fechada)

23. Prognóstico Taxas de mortalidade entre 48% e 79% (apesar de terapêutica agressiva).

24. Bibliografia • Ettinger, J. S., Feldman, C. E. (2005) Textbook of Veterinary Internal Medicine – Diseases of the cat and dog. (6ª edição). Missouri. ElsevierSaunders. • Gough, A. (2007). DifferentialDiagnosisInSmall Animal Medicine. Oxford, Blackwell Publishing. • Plumb, D. (2008). Plumbs veterinary drug handbook. (6ª edição) Oxford, Blackwell Publishing. • Thrall, D. (2002). Textbook of veterinary diagnostic radiology. (4ª edição). London, Saunders. • Viliers, E., & Blackwood, L. (2005). BSAVA Manual of canine and feline clinical pathology (2ª ed.). BritishSmall Animal VeterinaryAssociation. • King, L., & Boag, A. (2007). BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care (2ª ed.). British Small Animal Veterinary Association.