Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) APUGD (Azienda Policlinico

1. ASSISTENZA AL DONATORE MULTIORGANO Clinica di Anestesia e Rianimazione (Dir. Prof. G. Della Rocca) APUGD (Azienda Policlinico Universitario a Gestione Diretta) University of Udine. Udine, Italy

2. Introduzione Commissione accertamento morte Valutazione degli organi Ok donazione: inizia un percorso multidisciplinare

3. Management del potenziale donatore (Mantenimento in ICU) 1 - Trasferimento del donatore 2 - Management intraoperatorio anestesiologico chirurgico infermieristico

4. Problematiche del donatore Alterazioni: • emodinamiche • volemiche • respiratorie • metaboliche ed elettrolitiche • termoregolazione

5. Problematiche del donatore La gravità delle alterazioni del donatore dipendono da: • causa di morte cerebrale • interventi terapeutici effettuati • mantenimento in ICU

6. Problematiche del donatore Morte cerebrale morte del tronco encefalico Automatismi midollari, viscerali e osteotendinei Movimenti riflessi archi riflessi spinali

7. Trasferimento del donatore in OR Evento ad alto rischio soprattutto in caso di instabilità cardio-respiratoria Difficile quantizzare il deterioramento del donatore in questa fase

8. Trasferimento del donatore in OR Monitors portatili ECG (+defibril), SpO2, EtCO2, AP invasiva (se instabilità emodinamica) Ventilatore meccanico portatile (se disponibile)

9. Trasferimento del donatore in OR Farmaci per il trasporto: atropina (1mg) efedrina (25 mg in 5 mL SF) adrenalina (1 mg in10 mL SF) lidocaina (200 mg) noradrenalina (2mg in 100mL SF)

10. Management anestesiologico(*) Anestesia Mantenimento dell’omeostasi (*) Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth. 1990

11. Mantenimento dell’omeostasi Nel paziente critico le riserve fisiologiche spesso non sono sufficienti a compensare il fabbisogno di O2 tissutale. Shoemaker WC et al. Crit Care Med 1988

12. Catetere arterioso Catetere venoso centrale Catetere vescicale Swan-Ganz Ecocardiografia trans-esofagea PiCCO (CVP +AP) Mantenimento dell’omeostasi QUALE MONITORAGGIO?

13. Ossigenazione DO2(mL·min ·m2)quota di O2 trasportata dal sangue arterioso ai capillari tessutali • VO2 (mL·min ·m2)quota di O2 estratta dai tessuti dal sangue arterioso per il fabbisogno

14. Mantenimento dell’omeostasi MORTALITA’ E MORBIDITA’ POTREBBERO ESSERE RIDOTTE SE I VALORI DI CO E DI DO2 VENISSERO UTILIZZATI PER IMPOSTARE UNA TERAPIA ADDIZIONALE Shoemaker WC et al.,1988

15. CO 1COLLOIDI  espansione volume plasmatico (plasma espanders- penta starch) 2 INOTROPI : DOPAMINA DOBUTAMINA  ( DOPEXAMINA)  CO e perfusione   ossigenazione tessutale

16. Lattati Anemia + ipossiemia  DO2  CO DO2  CO  verso organi vitali DO2  O2 Ex DO2  O2 Ex insufficiente prevale metabolismo anaerobio DO2 critico  VO2 dipende da DO2  produzione lattati

17. Disponibilità e consumo di ossigeno (*) No ipertermia, no consumo di catecolamine, con FiO2 stabile a 0.4: DO2/VO2 >> gruppo HL rispetto NL DO2 critico in pz NL = 330 ml/mn DO2 critico in pz HL ? (*) Oxygen consuption and delivery relationship in brain-dead organ donors O. Langeron; P. Coriat. B.J.A,1996

18. Anestesia Durata media dell’intervento 4-6 ore Farmaci per l’anestesia ?

19. Anestesia Corriere della SeraDomenica 20 agosto 2000“Trapianti, anestesia anche per i donatori?”M. de Bac Anesthesia Feb 2000, 55, p 105-106Editorial:“Anesthesia for organ donation in the brainstem dead: Why bother?”P.J. Young - B.F.Matta

20. Anestesia Durata media dell’ intervento 4-6 ore Farmaci per l’anestesia ? • alogenati od oppiodi (bassi dosaggi): aboliscono gli stimoli periferici e le turbe emodinamiche migliorando la perfusione d’organo • Miorilassanti: sono necessari in chir. add., oltre a ridurre i movimenti del donatore legati alla persistenza di riflessi spinali (presenti nella morte cerebrale)

21. Management intraoperatorio • Massima sterilità • Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore: ventilatore meccanico monitor emodinamico emogasanalizzatore con controllo Hb ed elettroliti

22. Management intraoperatorio • Massima sterilità • Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore: ventilatore meccanico standard + PEEP I:E modificabile

23. Management intraoperatorio • Massima sterilità • Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore: ventilatore meccanico monitor emodinamico ECG AP (invasiva) PVC (PAP, CO, T°)

24. Management intraoperatorio • Massima sterilità • Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore: ventilatore meccanico monitor emodinamico emogasanalizzatore con controllo Hb ed elettroliti: pH, PaO2, PaCO2, SaO2, HCO-3 aBE, Na+, K+, Ca,++

25. Management intraoperatorio • Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore sistemi di riscaldamento paziente ed infusioni pompe siringa (almeno 4) sistemi di infusione rapida o premi-sacche almeno 2 sistemi di aspirazione (macchina per recupero G.R., solo per lo split)

26. Management intraoperatorio Attrezzature necessarie per la chirurgia maggiore • Pompe siringa (almeno quattro) per i farmaci: 1 -dopamina 200 mg in s.f.250 ml 2 - noradrenalina 2 mg in s.f. 100 ml 3 - dobutamina 250 mg in s. f. 250 ml 4 - adrenalina 1mg in s.f. 100 ml

27. Modificazioni cardiocircolatorie Alterazoni del ritmo cardiaco Quadro ipertensivo iniziale transitorio Quadro ipotensivo dominante

28. Modificazioni cardiocircolatorie Ipotensione: • alla perdita del tono vasomotorio centrale • all’ipovolemia legata alle perdite ematiche (emorragia), al diabete insipido o all’uso di diuretici osmotici o dell’ansa • al deterioramento della funzione miocardica

29. Supporto cardiocircolatorio  fenilefrina noradrenalina metaraminolo adrenalina efedrina dopamina dobutamina isoprotenerolo 

30. Supporto emodinamico Dopamina: • 2-3 mcg/Kg/min (, renale e splacnico) • 3-10 mcg/Kg /min (effetto  stimolante) • > 10 mcg/Kg /min ( stimolante) Dobutamina: • 10 mcg/Kg contrattilità cardiaca moderata diminuzione resistenze periferiche , (effetto sui -  recettori adrenergici)

31. Supporto emodinamico Isoprotenerolo: Noradrenalina: • potente vasocostrittore, evitare o usare a bassi dosaggi (possibile danno ischemico ai vari organi e tessuti) agente inotropo tachicardia (compromissione perfusionecoronarica)

32. Controllo emodinamico NPS o TNG o di  bloccanti (atenololo,esmololo,sotalolo) indicati nelle crisi ipertensive

33. Monitiraggio volumetrico Central venous line 4 CV Catheter (4F) with 4 thermistor and AP line in femoral artery FA(TD)

34. Controllo volemia Ipovolemia: deleteria per gli organi Colloidi, cristalloidi ed espansori plasmatici possono (in eccesso) provocare danni.

35. Controllo volemia Somministrare: Albumina se concentrazione plasmatica < 2g% Emazie concentrate Hb < 8.5 g/dL; Hct < 28%, Mantenere Hb = 10 g/dL Plasma fresco congelato per mantenere PT = 70%; INR 1-1.5

36. Management ventilazione meccanica • Ventilazione meccanica controllata • Scambi gassosi • Barotraumi • Infezioni

37. Ventilazione meccanica Tx polmone si Tx polmone no Mantenere FiO2 =0.5 incrementare PEEP Mantenere FiO2>0.5 bassi valori di PEEP

38. Modificazioni metaboliche Squilibri : acido-base: alcalosi metabolica legata all’ipokaliemia glicemici: iperglicemia per infusioni glucosate, ridotta produzione di insulina iperosmolarità plasmatica-poliuria osmotica coagulativi: CID, fibrinolisi, ipotermia, diluizione

39. Modificazioni della diuresi Frequente è la poliuria dovuta a: • diabete insipido (80 % dei casi) • impiego di mannitolo come antiedemigeno cerebrale • ipotermia • infusione massiva di liquidi nelle fasi iniziali

40. Controllo della diuresi • Buone pressioni di perfusione sistemica • Diuresi 1-2 ml/kg/h (diuresi <1 ml/Kg/h reintegro volemico, diuretici dell’ ansa o diuretici osmotici) • No farmaci nefrotossici (es. aminoglicosidici) o farmaci che possono ridurre la perfusione renale (FANS)

41. Bilancio idro-elettrilitico • ipernatremia • ipopotassiemia • ipocalcemia • ipomagnesemia • ipofosfatemia Alterazioni elettrolitche: Devono essere prontamente corrette con somministrazione di liquidi ipotonici o soluzioni glugosate arricchite di potassio, calcio, magnesio e fosforo(se indicato)

42. Modificazione della temperatura Perdità del controllo della termoregolazione Ipotermia Danni metabolici e funzionali

43. Monitoraggio della temperatura Catetere di Swan Ganz o Cold/Picco in arteria femorale (temperatura centrale del torrente circolatorio) Sonde termometriche poste sulla cute o in faringe, vescica o retto

44. Controllo della temperatura • Riscaldamento ambientale • Materassino a scambio termico • Coperte termiche • Soluzioni infusionali riscaldate • Umidificatore del respiratore riscaldato

45. Conclusione: End-points del mantenimento del donatore multiorgano Pressione arteriosa sistolica: 100-120 mmHg (MAP>60) Pressione venosa centrale: 6-10 mmHg Indice cardiaco: > 2.1 lt/min/m2 Supporto isotropo: < 5 mcg/Kg/min con dopa e/o dobu Output urinario: 100-200 ml/h (1.5-3 ml/Kg/h)

46. Conclusione: End-points del mantenimento del donatore multiorgano T°C: > 35 °C PaO2: 80-100 mmHg SaO2: >95% pH: 7.37-7.45 Hb: 10-12 gr/dL Hct: 30-35% PT: >60% (INR< 1.5)

47. Conclusione: Mantenimento dell’omeostasi Nel paziente critico le riserve fisiologiche spesso non sono sufficienti a compensare il fabbisogno di O2 tissutale Shoemaker WC et al. Crit Care Med 1988 Donor: primo passo per il successo dell’intero processo definito “trapianto”