DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

1. DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI Prof. Dr. Oya Kayacan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Akciğerin İnterstisyumu • Periferik: Visseral plevra ve septumlar • Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu • Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

3. ALVEOLİT LENFOSİTİK NÖTROFİLİK Hipersensitivite pnömonisi İPF, ARDS Berilyoz Sarkoidoz, Kollagen vasküler hastalık Tüberküloz , PAP Wegener granülomatozu İlaca bağlı İAH Asbestoz Lenfanjitis karsinomatoza Pnömokonyoz Kollagen vasküler has. Bronkopulmoner infeksiyonlar Crohn hastalığı AIDS EOZİNOFİLİK Eozinofilik pnömoni Churg-Strauss send. ABPA İlaca bağlı İAH Bronş astımı

4. Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı Bilinen nedene bağlı İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler (IIP) Granülomatöz Diğer interstisyel patolojiler Örn: LAM, eozinofilik pn. İdyopatikPulmoner Fibroz (IPF/UIP) IPF dışında kalan interstisyel pnömoniler DIP AIP NSIP RB-ILD COP LIP

5. İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler(ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1): 43-49.

6. İPF 50-60 yaşlarında erişkin Sarkoidoz, Bağ dokusu hastalığı 20-40 yaşlarında erişkin Bağ dokusu hst.+DİAH Kadın RA+DİAH Erkek Kr. eozinofilik pnömoni Orta yaşlı kadın Eozinofilik granülom Genç erkek Lenfanjioleyomiyomatoz Doğurganlık çağında kadın DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet

7. Sigara öyküsü Respiratuar bronşiolit ilişkili DİAH Eozinofilik granülom (Histiyositoz-X) DIP IPF Aile öyküsü Familyal İPF Familyal sarkoidoz Tüberoskleroz DİAH ayırıcı tanısında anamnez

8. DİAH ayırıcı tanısında anamnez • Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı) • İlaca bağlı DİAH • Hipersensitivite pnömonisi (EAA) • Pnömokonyoz

9. DİAH’nda başlıca semptomlar • Dispne • Öksürük • Hemoptizi • Hışıltılı solunum • Göğüs ağrısı • Diğer: • kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş, deri döküntüleri, göz yakınmaları

10. DİAH’nda semptomların süresi • Kronik (aylar-yıllar): • IPF • Sarkoidoz • Histiyositoz-X

11. DİAH’nda semptomların süresi • Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar): • AIP • Difüz alveoler hemoraji sendromu • Kriptojenik organize pnömoni • Bazı ilaca bağlı DİAH • Akut eozinofilik pnömoni • Hipersensitivite pnömonisi • SLE/polimiyozite eşlik eden akut immünolojik pnömoni

12. DİAH’nda dispne • Sinsi başlangıçlı • Progresif • Efor dispnesi

13. Başka semptom yok: IPF/CFA +Konstitüsyonel semptomlar: Romatizmal hastalıklar Dispnede ani artış+ yan ağrısı=PNX: Histiyositoz-X Tuberoskleroz LAM Nörofibromatoz Ataklar halinde +halsizlik: Ekstrensek allerjik alveolit Kriptojenik organize pnömoni Eozinofilik akciğer hastalıkları Vaskülitler DİAH’nda dispne

14. Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda Vaskülit Skleroderma Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda Sarkoidoz Silikoz Histiyositoz-X DİAH’nda dispne

15. DİAH ayırıcı tanısında semptomlar • Öksürük (kuru): • Respiratuar bronşiolit • Bronşiolitis obliterans • Sarkoidoz • Hipersensitivite pnömonisi • Kriptojenik organize pnömoni • Histiyositoz-X

16. DİAH ayırıcı tanısında semptomlar • Hışıltılı solunum • Churg-Strauss sendromu • Kronik eozinofilik pnömoni • Respiratuar bronşiyolit • Lenfanjitis karsinomatoza

17. DİAH ayırıcı tanısında semptomlar • Hemoptizi: • Difüz alveoler hemoraji send. • Lenfanjioleyomiyomatoz • Tuberoskleroz • Pulmoner veno-okluziv hastalık • Mitral darlığı • Granülomatöz vaskülit

18. DİAH ayırıcı tanısında semptomlar • Tekrarlayan pnömotoraks: • Lenfanjioleyomiyomatoz • Histiositoz-X (eozinofilik granülom) • Tekrarlayan sinüzit: • Wegener granülomatozu

19. DİAH’nda bulgular • Raller: Velcro • İnspiratuar ronküs: Squeak • Çomak parmak: • IPF, asbestozda sık • Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, histiyositoz-X’de ender • Siyanoz • Kor pulmonale • Ekstrapulmoner bulgular: • Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz

20. Tanısal girişimler • Anamnez, fizik muayene • SFT, Difüzyon • Kan gazları • P-A akciğer grafisi, YRBT • Bronkoskopi, BAL, TBAB, bronş mukoza biyopsisi • Cerrahi akciğer biyopsisi

21. Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları • 65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı konulamayan olgular • ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı • ailede DİAH/İPF öyküsü olması • tekrarlayan pnömotoraks öyküsü • periferik vaskülit semptom ve bulguları • açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular • açıklanamayan pulmoner hipertansiyon • açıklanamayan kardiyomegali • hızlı progresyon gösteren DİAH • uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen klinik ve radyolojik bulguların varlığı.

22. Cerrahi akciğer biyopsisi gerekmeyen durumlar • 65 yaş üzerindeki olgular • İPF’ye özgü ve stabil radyolojik görünüm • efor dispnesini açıklayacak başka bir patolojinin bulunmaması • kolajen vasküler hastalık varlığı • tipik fizyolojik bozukluklar bulunması

23. İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/ Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA), Akciğerin nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar bir hastalığıdır.

24. İPF’de Tanı Kriterleri • Majör kriterler: • İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ dokusu hastalıklarını ekarte et. • Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi • İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler, YRBT’de minimal buzlu cam görünümü. • TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının gösterilememesi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

25. İPF’de Tanı Kriterleri • Minör kriterler: • Yaş > 50. • Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı efor dispnesi. • Hastalık süresi > 3 ay. • İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller (Velcro ralleri). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

27. İPF

28. İPF

30. İPF

31. Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Tedavi •   Kortikosteroidler •   İmmünsüpresifler

32. Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması • Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder. • Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır. • Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. • Lenfosit ölümüne yol açar. • Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. • Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir. • İmmün kompleks düzeyini azaltır.

33. Azathioprine’in Etki Mekanizması • Pürin analoğu • DNA sentezini inhibe eder • Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılar • Prostoglandin sentezini ve • İnflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe eder.

34. Cyclophosphamide’nin etki mekanizması • Steroide yanıt vermeyen veya tolere edemeyen olgularda • Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajan • Oral alınır • Karaciğerde aktive olur • Lenfositleri azaltarak lenfosit fonksiyonlarını bozar

35. Tedaviye Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler • Yaşın genç olması • Kadın cinsiyet • Başvuru sırasında dispnenin hafif olması • Bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti • Akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması

36. IPF’de Kombine Tedavi

37. İPF Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri

38. İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri

39. İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri

40. İPF Tedavisi Algoritması Hasanın yaşı, Semptomları, İlaç yan etkileri Tanı Yanıt varsa dozu azalt Düşük dozda yaşam boyu Prednizolon+ Azatioprin Yanıt yoksa ilacı kes Üçer aylık kontroller P-A, SFT, Difüzyon, AKG Semptomatik ted/ Transplantasyon

41. Sarkoidoz, Lenforetiküler dokunun, nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar, granülomatöz hastalığıdır.

42. Sarkoidoz • Evre 0: Akciğer grafisi normal • Evre I: Bilateral hiler/mediastinal lenfadenopatiler • Evre II: LAP+ parankim tutulumu • Evre III: Parankim tutulumu • Evre IV: Son dönem fibroz

43. Sarkoidoz Evre I (%50)

44. Sarkoidoz Evre II (%30)

45. Sarkoidoz Evre III (%15)

46. Sarkoidoz Evre IV (%20)

47. Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları • Evre I’de % 50-90 • Evre II’de % 40-70 • Evre III’de <% 30 • Evre IV’de 0

48. “Bu hasta tedavi edilmeli mi, edilmemeli mi?”

49. Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I • Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular • Israrlı sistemik semptomlar: • Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık • Nörolojik tutulum • Üst solunum yolu tutulumu • Kardiak tutulum

50. Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II • Hipersplenizm • Trombositopeni • Malign hiperkalsemi / Hiperkalsiüri • Böbrek tutulumu • Parotis tutulumuna bağlı ağız kuruluğu • Lakrimal bez tutulumuna bağlı göz kuruluğu