MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI (Tedavi-Prognoz-İzlem)

1. MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI(Tedavi-Prognoz-İzlem) Doç. Dr. İbrahim AKKURT Yard. Doç. Dr. Peri ARBAK

2. GENEL PRATİK YAKLAŞIM • PNÖMOKONYOZLAR • KİP • SİLİKOZİS • ASBESTOS’A BAĞLI HASTALILAR • MESLEKİ ASTIM • HSP • BİSSİNOSİS • TOKSİK İNHALANLAR

3. Mesleki Akciğer Hastalığı Gerçeği (?) Pratiği (?) Dünya-Türkiye

4. DÜNYADA DURUM YILDA : • 125 MİLYON İŞ KAZASI • 160 MİLYON MESLEK HASTALIĞI WHO-1997

5. %44 %56 %1 %99 DÜNYA TÜRKİYE MESLEK HASTALIKLARI - İŞ KAZALARI

6. KANSER -ÖLÜMLERİN % 6-10’UNUN, • KVS NEDENLİ ÖLÜMLERİN % 5 -10’UNUN, • KRONİK SOLUNUM HAST. NEDENLİ ÖLÜMLERİN % 10’UNUN MESLEKİ... Leigh JP et al. ;Occupational Injury and Illness in The United States; Arch Intern Med 1997;157: 1557-68

7. ABD MESLEK HASTALIKLARI NEDENLİ DOĞRUDAN ( Tıbbi bakım ve sigorta harcamaları gibi) YA DA DOLAYLI KAYIPLAR YILLIK 26 MİLYAR DOLAR... Leigh JP et al. ;Occupational Injury and Illness in The United States; Arch Intern Med 1997;157: 1557-68

8. BEKLENİLEN MH SAYISI ? Dünyada; her bin işçi için 4-12/yıl yeni meslek hastalığı olgusu beklenmeli... Ülkemizde; 2000 yılında her bin işçi için : 0,16 yeni meslek hastalığı olgusu SAPTANMIŞTIR

9. TÜRKİYE-2000

10. Mesleki İşçiTıbbi Yasaltanı-izlemsüreç ???

11. Kim idare eder ? Kim öder ? Tazmin edilir mi? Kim muay. eder Tanı nasıl konur Olgu sayısı (yılda) Kalıcı malul. varmı? Avustralya Mahk. Ö. Sigorta Evet Uzm. Çok Kadem ? Evet Belçika U.Büro İşveren Evet Uzm. Kurulu Çok K. ? Evet Brezilya U.Büro İşveren-devlet Evet U.B. Hekimi Çok K. ? Evet Bulgar. U.Büro İşveren Evet Uzm. Kurulu Çok K. ? Evet Kanada Eyalet Bürosu İşveren Evet Değişir Değişir  100 Evet Finland. U.Büro İşveren Evet Uzm. Çok K. 352 (1991) Evet Değişik ülkelerde MA tanı-maluliyet-maliyet Eur Respir J 1994; 7: 969-80

12. Kim idare eder Kim öder Tazmin edilir mi? Kim muay. eder Tanı nasıl konur Olgu sayısı (yılda) Kalıcı malul. varmı? Fransa Bölge bürosu İşveren Evet SSK-Pratisyen Çok Kadem 456 (1985) Evet İtalya U.Büro İşveren Evet Özel Uzm. Klinik 550 (1989) Evet Y.Zellanda U.Büro İşveren Evet U.B. Hekimi Değişir ? Evet Norveç U.Büro- Ö.Sig. İşveren-Ö.Sig. Evet Davacı hekimi Çok K. 52 (1991) Evet Romanya U.Büro İşveren Evet Heyet Çok K. ? Evet G.Afrika U.Büro İşveren-Ö.Sig. Evet Heyet Klinik ? Hayır Eur Respir J 1994; 7: 969-80

13. Kim idare eder Kim öder Tazmin edilir mi? Kim muay. eder Tanı nasıl konur Olgu sayısı (yılda) Kalıcı malul. varmı? G.Kore U.Büro İşveren Evet Uzmanlar Çok Kadem ? Hayır İspanya U.Büro İşveren Evet Heyet Çok K. 146 (1990) Evet Hollanda Değişik İşveren-işçi Hayır Uzm. Çok K. ? Hayır İngiltere U.Büro Genel vergi Evet Meslek H.Uzm. Değişir 293 (1991) Evet ABD No-fault sig.sis. İşveren Evet Değişir Değişir ? ? TÜRKİYE SSK MHH SSK- İşveren Evet Uzm. Çok K. 13/83 (1998) Evet ??? Eur Respir J 1994; 7: 969-80

14. MA şüphesi KANADA (Quebec) İşçi tazmin bürosu Göğüs Hast. Komitesi (3 uzm) (4 Ünv. Hast.) 1. Karar (-) MA şüphesi kuvvetli özel inceleme-tetkik Tartışmalı 2. Karar (+) (Çalışma Bakanlığı) 4 komite bşk. incelemesi Mahkeme Rehabilitasyon programı (2 yıl sonra kalıcı maluliyet değerlendirmesi) 3. karar

15. KANADA • Geçici maluliyet döneminde: • * İşveren irritan maruziyeti olmayan yeni • bir iş temininden sorumludur veya: • * Eğer MA tanısı konulan kişi 55 yaşından • büyük ise erken emeklilik sağlanır. • Her iki durumda da alması gereken maaş, • hasta olmadan öncekinin %90’nın • altında olamaz... • Maruziyetin sonlandırılmasından 2 yıl sonra • kişi kalıcı maluliyet yönünden • yeniden değerlendirilir...

16. FRANSA • Meslek hastalığından tazminat işlemleri • 1919’dan beri... • MH için liste sistemi kullanılmaktadır : • listelerde geçen hastalıklar ve bu hast. • yol açan iş yerleri kişinin durumuna uygunsa • hastalık MH olarak kabul edilip tazmin • edilmektedir, değilse mahkemeler • devreye girmektedir... Eur Respir J 1994; 7: 969-80

17. -ABD’de hastalığa bağlı ilk maluliyet ve • tazminat işleminin 1920 yılında Virjinya’da • tünel işçilerinde görülen silikosis nedeniyle... • ABD’de 1978’de tüm eyaletlerde • maluliyet-tazminata neden olan patolojilerle • ilgili genel yasal düzenleme... • Çalışan kişi ile endüstri kurumu arasında • “no fault- sıfır hata” prensibine göre...

18. Meslek Hastalığı Şüphesi SSK (Hastane, Sağlık Md., Genel Md, Mahkeme vs.) Meslek Hastalıkları Hastanesi YOK Medikal olarak var Ünv, MHH, BK Mahkeme İş yeri müfettiş raporu SSK Yüksek Sağlık Kurulu VAR YOK ADLİ TIP KURUMU MKGAO

19. Geri kalan 65 il + Yurt dışı Sigortalıları + Mahkemeler + Mesleki Ölüm kararları Balıkesir Bilecik Bursa Çanakkale Edirne İstanbul İzmir Kırklareli Kocaeli Sakarya Tekirdağ Yalova ZONGULDAK MESLEK H.H. Zonguldak Bartın Karabük ANKARA MESLEK H.H. İSTANBUL MESLEK H.H.

20. TÜRKİYE’DE DURUM

21. Yasal süreç : İş kazaları ve Meslek Hastalıkları sigortacılık kolu Yeni olgu –ÖNLEM Tedavi...İKMH sigr. Tazmin Maluliyet tayini

22. MESLEK HASTALIĞI= MALULİYET???

23. - Ülkemizde maluliyet değerlendirme işlemleri pnömokonyozların değerlendirmesi ile 1946 yılında gündeme... -1965’de genelge, 1972 yılında tüzük... - Birkaç defa kısmi düzenlemelerden geçirilmiş olmasına rağmen halen bu tüzük yürürlükte... - Yürürlükte olan bu tüzüğün kaynağı ??? pratikdeki uygulama biçimi...???

24. “...1948 yılında yürürlüğe konmuş ve o tarihlerde bir Güney Amerika ülkesinin yeni hazırlanmış tüzüğünden tercüme suretiyle alınmış olduğu rivayet edilen... ...Değerlendirme eksperlerinin yaptıkları işlemde yeterli yasal dayanakları olmadığı, buna karşılık bazı mevzuat boşluklarının bulunduğu öğrenilince ortaya bu durumdan faydalanma heveslileri çıktı... Önce kurumun sağlık servisi koridorlarında elleri tabancalı, bıçaklı, sopalı kişiler belirdi... Erer R. Pnömokonyoz Malüllük Değerlendirme Kılavuzu. SSK Genel Müdürlüğü Yayınları, 310, Ankara, 1978

25. ...Bunlar istedikleri oranda malullük kararı almak için değerlendirme hekimlerini tehdide, hatta dövmeye, yaralamaya kadar işi vardırdılar ...Bu arada tüp-plak aralığını kısaltarak gölgeleri abartılmış akciğer grafileri çeken ve bunlara ileri derecede Silikosimajı diye rapor düzenleyen röntgen uzmanlarının da türemiş olmasıdır... ...Bir müddet uğraşma ve güvenlik kuvvetlerinin de yardımını sağlama suretiyle bu rapor, grafi ve pnömokonyoz imalathaneleri ! ortadan kaldırılabildi....” Erer R. Pnömokonyoz Malüllük Değerlendirme Kılavuzu. SSK Genel Müdürlüğü Yayınları, 310, Ankara, 1978

26. Sonuçta; Ülkemizde maluliyet yaklaşımı Mesleki akciğer hastalıklarında : Pnömokonyozlar  Obstruktif hastalıklar Mesleki olmayan akciğer hastalıklarında: kişi ya tam MALUL – ya da tam SAĞLAM

27. *Toraks Derneği Çevresel ve Mesleki Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu:-09.05.1998: “Akciğer Hastalıklarında Maluliyet Değerlendirme Rehberi” hazırlanması kararı...- 13.04.99, İstanbul : Çalışma grubu tarafından hazırlanan taslak metin’in diğer Çalışma Grubu Bşk. bilgisine sunulması kararı...

28. AKCİĞER HASTALIKLARINDA MALULİYET DEĞERLENDİRME REHBERİ ( Taslak Metin ve Ekleri )TORAKS DERNEĞİÇEVRESEL VE MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI ÇALIŞMA GURUBU

29. DEĞERLENDİRME PROTOKOLÜ1.Değerlendirmeyi isteyen kurumun isteğinin açıkça belirtilmesi2.Anamnez: Kişisel, çevresel ve mesleki3.Fizik muayene4.Laboratuvar testlerin   Ekstrapulmoner testler : Rutin biyokimya, tam kan sayımı,EKGn   Pulmoner testler:Akciğer grafisi, Spirometre, Diffüzyon kapasitesi, Arter kan gazları analizi (gereğinde), Pulmoner egzersiz testi (gereğinde)

30. 5. Teşhis6. Yorum: n   Saptanan patolojinin kişinin çalıştığı işle ilgisin   Saptanan patolojinin geçici mi, kalıcı mı olduğunun yorumlanmasın   Mevcut patoloji ile kişinin çalışmakta olduğu işte veya başka bir işte çalışıp çalışamayacağının belirtilmesin   Tedavi ve prognoz hakkında görüş sunulması

31. Mesleki olmayan solunum sistemi hast.-maluliyet Etyolojisi ne olursa olsun, klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları ile doğrulanan ve solunum, dolaşım fonksiyonlarını ileri derecede etkileyen, sağ kalb yetmezliği, pulmoner hipertansiyon ve sağ kalb büyümesi, kronik kor pulmonale, ileri derecede restriktif, obstruktif veya kombine akciğer fonksiyon bozukluklarıyla birlikte olan akciğer dokusunun, bronşların,akciğer zarlarının, göğüs kafesinin hastalık ve arızaları ile çalışmaya engel tümörleri SSK-SİT-3/D-1985

32. Kategori-1 FK Yok (%0) Kategori-2 Hafif FK (%10-15) Kategori-3 Orta FK (%30-45) Kategori-1 Ağır FK (%50-100) FVC(%) > 80 60-79 51-59 < 50 FEV1(%) > 80 60-79 41-59 < 40 FEV1/FVC > 75 60-74 41-59 < 40 DLCO(%) > 80 60-79 41-59 < 40 V E Y A VO2max (ml/kg/dk) (%) METS* > 25 > 70 > 7.1 20-25 60-69 5.7-7.1 15-20 40-59 4.3-5.7 < 15 < 40 < 4.3 Genel solunumsal etkilenmeye göre maluliyet derecesi

33. Maluliyet değerlendirme algoritması Başvuru FEV1 < %40 FVC < %50 FEV1/FVC < %40 HAYIR EVET DLCO < %40 TAM MALUL HAYIR İş Değişikliği ? Eksersiz Testi VO2 max < 15 ml/kg/dk < % 40 METS < 4.3 HAYIR

34. GENEL PRATİK YAKLAŞIM • PNÖMOKONYOZLAR • KİP • SİLİKOZİS • ASBESTOS’A BAĞLI HASTALILAR • MESLEKİ ASTIM • HSP • BİSSİNOSİS • TOKSİK İNHALANLAR

35. KİP’de ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla <1.5 mm ve 1.5-3.0 mm çapındaki yuvarlak (p,q) ve düzensiz (s,t) tipi opasiteler Bunlarda öncelikle üst ve orta zonların periferinde lokalize olurlar ayrıca amfizemi düşündüren bulgular

36. Hava giriş-çıkışına etkiler: Büyük HY bronşitik değişiklikler, HY distorsiyon, KHY da dilatasyon hiperenflasyon ve air-traping’e... Bronşiol ve alveol seviyesindeki elastik doku destruksiyonu HY rezistans  Obst.  Rest. Diffüzyona etkileri: KHY distor./dilatas. Fibrotik değiş., insp. alınan havanın homojen dağılımını engeller Kapillerler destruk. diffüzyon ve perf. dengesini bozar, Rad. olarak “p” tipinde/ 2-3. Kateg. diffüzyon etkilenmesi daha belirgindir KİP-Fonksiyonel etkiler

37. KİP Komplikasyonların tedavisi • obstrüksiyon, • solunum enfeksiyonları, • hipoksemi, • solunum yetmezliği, • kor pulmonale, • aritmiler ve • pnömotoraks • tb

38. Komplikasyonların tedavisi • Sigaranın bıraktırılması • Kategori B ve C’ye giren ileri, komplike pnömokonyozda hipoksemi ve onun komplikasyonları... USOT • İnfluenza ve pnömokok aşıları • TB • NİMV

39. Prognoz • KİP’te prognozu etkileyen faktörler : • Maruziyet süresi/yoğunluğu, • Maruziyet yaşı, • Radyolojik bulgular ?

40. Silikosis • Kronik-klasik silikosis • Akselere silikosis • Akut silikosis (silikoproteinosis)

41. Tedavi: • Korunma, • Erken tanı, • Komplikasyonların tedavisi,

42. Korunma • Havalandırma ve lokal vakum teknikleri, • İşlemin kapalı ortamda sürdürülmesi, • Islak temizleme teknikleri, • Kişisel korunma (uygun respiratör seçimi) • Silikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanımı • İşçi ve işveren eğitimi

43. Erken tanı • Silika - kuvars içeren tozlara maruziyet sonucu ortaya çıkan ilk radyolojik değişiklikler çoğunlukla yuvarlak 3-10 mm çapındaki “r” opasiteleridir. • Bu opasiteler öncelikle üst ve orta zonlarda periferde lokalize olurlar ayrıca hiluslarda kalsifikasyonların belirmesi yerleşmiş silikosisdeki yumurta kabuğu(eggshell) tipi kalsifikasyon örneği

44. Aerosilize alüminyum, polivinil piridin-N-oxide, tetranidine... Hava akımı obst., Enfeksiyon, Hipoksemi, Solunum yetmez. Tb Pnömotoraks PAP ... massif akciğer lavajı ??? Steroidler ??? Transplantasyon Komplikasyonların tedavisi

45. Prognoz Prognozu olumsuz olarak etkileyen faktörler; • Genç yaş, • Radyolojik yaygınlık • Tb • KOAH • Pnömoni

46. Maluliyet almış KİP ve Silikosisli kişilerde yaşam süresini etkileyen faktörler Maluliyet almış, ölümü saptanmış KİP ve silikosisli olgularda(n:29) yaşam süresi ...ilk tanı konulduğundaki fonksiyonel etkilenme derecesi ile kuvvetli negatif ilişkilidir r: - 0.851, p < 0.005 Akkurt İ ve ark. Toplum ve Hekim 1997; 12(77): 17-21

47. İzlem • Öncelikle küçük opasitelerin erkenden(1/0 yoğunluk kategorisinde) fark edilmeleri gerekmektedir • Tb gibi komplikasyonların dikkatle değerlendirilmesi gerekir

48. ASBESTOS’A BAĞLI HAST. ASBESTOZİS • Tedavi: • Korunma (çevresel, bireysel, erken tanı araştırmaları), • Erken tanı, • Komplikasyonların tedavisi

49. Korunma • Endüstriyel hiyjen çalışmaları ile asbestle karşılaşılan işlem süreçlerinin izolasyonu, • Havalandırma, • Islak işleme teknikleri, • Respiratör kullanımı, • Asbeste alternatif materyellerin seçilmesi, • Asbestin sprey formunda kullanımı

50. Komplikasyonların tedavisi • Semptomatolojik yaklaşım • Belirli bir tedavi yok • Akciğer Ca ve mezotelyoma riski dolayısıyla tıbbi takip