SYNDROME DE LYSE TUMORALE

1. SYNDROME DE LYSE TUMORALE Gascou Géraldine DES Gastro-entérologie DESC réa med/St Etienne /juin 2005

2. DEFINITION • Apparition dans le sang d’anions et cations issus de la C tumorale et des produits de dégradation des acides nucléiques. Cunningham SG.Nurs Clin North Am1982 • Désordres métaboliques et fonctionnels:pronostic vital par atteinte cardiaque et rénale • Biologie: H+ phosphorémie H- calcémie H+ kaliémie H+ uricémie .Lawrence J.Semin Oncol Nurs 94 • Spontané ou induit par ttt tumoral /chimiothérapie,qq H à qq jours

3. DEFINITION • Hyperphosphorémie: • Libération rapide P IntraCellulaire(4 x + cellule N) • Excrétion rénale et réabsorption tubulaire:équilibre Ph • Capacités d’excrétion rénale saturées:H+Ph et ins rénale • Hypocalcémie: • Réactionnelle à H+Ph et précipitation cristaux Ph/Ca au niveau rénale favorisé par urines alcalines • Parfois symptomatique • Hyperkaliémie: • Incapacité rénale à éliminer K+ libéré • Aggravée par IR préexistante ou 2ndaire • Hyperuricémie:catabolisme ac. Nucléiques,rein saturé • LDH élevées:quantification et suivi Sd de lyse tumorale

4. DEFINITION • 2 Etapes: • Forme biologique: • Une ou plusieurs anomalie bio sans critère de gravité.Kedar A.Pediatr Hematol Oncol 1995 • Forme clinique: K+>6mmol/L Ph>5mmol/L Créatinémie>220µmol/L Ca<1,5mmol/L Nécéssité de ttt d’urgence

5. DEFINITION • Tétrade définissant le Sd de lyse tumorale biologique • Uricémie >476µmo/L ou augmentation 25% • Kaliémie >6mmol/L ou augmentation 25% • Phosphorémie>1,45mmol/L ou augm. 25% • Calcémie<1,75mmol/L ou diminution 25%

6. PHYSIOPATHOLOGIE TUMEUR HOTE TRAITEMENT SYNDROME DE LYSE Insuffisance rénale aigue Troubles du rythmes cardiaque

7. PHYSIOPATHOLOGIE • La tumeur: • Taille:masseélevée>10cm,LDH>5N Hyperleucocytose dans LA>50 g/L • Index deprolifération:tempsde doublement tumoral -LA:H+Leucocytose doublée en24/48H -T.solides:clinique;Sd cave sup,péricardite morphologique • Sensibilité à lachimiothérapie.FlombaumCD.Semin Oncol 2000

8. PHYSIOPATHOLOGIE • L’Hote • Altération de la fonctionrénale.Cohenet al.Am J Med 1980 • Déshydratation • Origine multifactorielle:métabolique,sepsis associé • Infiltration rénale • Lymphomes Burkitt • Imagerie:Gros rein,perte de rapport cortico médullaire • Cellules tumorales dans sédiment urinaire • Toxicité médicamenteuse • Méthotrexate,AINS

9. PHYSIOPATHOLOGIE • Le traitement: • Après initiation du traitement • ChimioT aplasiantes,cycles dépendantes • Anthracyclines,Méthotrexate,VP16,cisplatinium, • inhibiteurs des topo isomérases 2 • Corticothérapie ttt T lymphoides • Fludarabine et Ac anti CD20 • Autres ttt:radiothérapie,…

10. INCIDENCE • Hémato: • Lymphomes de burkitt ,LA lymphoblastiques B • SLT avec 1/3 d’ins rénale/ recours à hémodialyse • LA myeloblastiques et lymphoblastiques • SLT biologique 20 à 25%,SLT clinique rare • LMNH • LMC en acutisation • Tumeurs solides: • Masse cellulaire importante,vitesse de prolifération rapide • K poumon(petites cellules),K testicule,K sein M+

11. CONSEQUENCES • Hyperphosphorémie: • Richesse cytoplasme en Ph (prolifération et métabolisme tumoral) et fragmentation ADN suite à la mort cellulaire • Souvent asymptomatique sauf hypocalcémie • Risque de néphrocalcinose • Hypocalcémie: • Clinique:crampes,tétanie,tr.rythme,convulsions • Potentialise toxicité cardiaque liée à H+K+

12. CONSEQUENCES • Hyperkaliémie: 6 à 72H après chimioT • Exacerbée par Ins Rénale ou acidose métab • Clinique:Signes neuromusculaires; faiblesse,paresthésies,crampes,vomissements,nausées,diarrhée… • ECG:ondes P aplaties,Q RS élargi,onde T pointues • Risque trouble du rythme:arythmie ventriculaire! • Hyperuricémie:Néphropathie uratique;précipitation intratubulaire ,facteurs aggravants= acidité et oligurie • INSUFFISANCE RENALE MULTIFACTORIELLE

13. TRAITEMENT • Incidence d’ins rénale aigue au cours de lymphomes agressifs.Cairo MS.Br J Hematol 2004 .Cohen LF.Am J Med 1980 15 à 40% avec 5 à 15% dialyse(étude N A) En France,dialyse<3%.Patte C.Semin Hematol 2001 Mortalité IRA dialysées 60%.Metnitz PG.Crit Care Med 2002 • Mise en place de mesures de prévention++ • Pronostic à long terme des SLT dialysés… Adaptation des posologie de chimiothérapie chez ins rénal:risque de sous dosage et toxicité Remise en question des chimiott intensives(greffes de cellules souches autologues ou allogéniques)…

14. TRAITEMENT • Admission en réa/usi nephro: • Lyse bio/masse tumorale/fonction rénale altérée/LDH • Hydratation: • Diurèse conservée:hydratationnon alcaline,diurèse minimale 3L/24H • Alcalinisation non indiquée: • Risque de néphrocalcinose H+ phosphoremie • Peu efficace sur précipitation ac urique depuis administration d’urate oxydase • Uraturie dépend plus du DFG • Ttt H+K+

15. TRAITEMENT • TTT Hyperuricémie: • Rasburicase/urate oxydase: • Systématique en réa,à discuter en préventif pour certaine hémopathies • 0,2 mg/kg/j, 3 à 5j • Contrôle uricémie 4h plus tard ,éventuelle 2ème injection • Néphrocalcinose: • PAS D’ALCALINISATION • PAS D’APPORT DE CALCIUM,sauf hypocalcémie symptomatique..dose minimale nécéssaire • EER

16. TRAITEMENT • EER: • Hémodialyse intermittente:méthode 1er choix • Séances rapprochées et prolongées 48H :réascension rapide K+ et Ph • Peu de pb de tolérance hémodynamique • Besoin en anticoagulant minimal:thrombopénies et coagulopathies fréquentes • Bain de dialyse pauvre en Ca+ et HCO3- • Hémofiltration /hémodiafiltration VV continue • Correction métabolique lente,anticoagulation éfficace,peu d’études • Technique de relai EER préemptive:stigmates IRA,pas de critère de dialyse immédiate…

17. CONCLUSION • SLT incidence majeure sur le pronostic des hémopathies de haut grade de malignités • Prévention et dépistage des patients à risque capitale:hydratation,urate oxydase,administration progressive chimiothérapie… • Admission en réa pour EER en cas de SLT massif :bon pronostic rénal,pronostic général