1 / 27

ZNS-Infektionen

ZNS-Infektionen. Meningitis. purulente bakterielle Meningitis : ausgeprägte klinische Symptomatik sowie deutliche Liquorveränderungen. Zellzahl über 1000/  l, vorwiegend granulozytär. Gesamteiweiß- und Laktaterhöhung. apurulente bakterielle Meningitis:

edan
Download Presentation

ZNS-Infektionen

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZNS-Infektionen

  2. Meningitis purulente bakterielle Meningitis: • ausgeprägte klinische Symptomatik sowie deutliche Liquorveränderungen. • Zellzahl über 1000/l, vorwiegend granulozytär. • Gesamteiweiß- und Laktaterhöhung. apurulente bakterielle Meningitis: • klinische Symptomatik heterogen und vom Erreger abhängig • im Liquor geringe Zellzahlerhöhung, buntes Zellbild. • Gesamteiweiß und Laktat erhöht. Virusmeningitis (aseptische Meningitis): • klinische Befunde sind nicht sehr ausgeprägt • Liquorveränderungen sind gering, initial granulozytäre nach dem 2. Krankheitstag mononukleäre Pleozytose mit max. 1000 Zellen/l. • Gesamteinweiß- und Laktaterhöhung gering.

  3. Enzephalitis bakterielle Enzephalitis: • mit ausgeprägten Syndromen, z.B. Neurosyphilis, Neuroborreliose, Neurotuberkulose, septische Herdenzephalitis Virusenzephalitis: • keine charakteristischen Syndrome • klinisch meist nicht so ausgeprägt, im Liquor mäßige Pleozytose 50 - 500 mononukleäre Zellen/l (Ausnahme HSV Enzephalitis) • Man unterscheidet direkt erregerbedingte akute/subakute Enzephalitiden, immunpathogenetisch bedingte postinfektiöse Enzephalomyelitis , langsam progredienter slow virus infection des ZNS und chronisch degenerative ZNS Erkrankung mutmaßlich viraler Genese.

  4. Diagnostik • Material • Liquor • Liquorgewinnung immer vor Therapiebeginn, • Liquor streng steril und unblutig punktieren, • Blutkultur • Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis • Rachen- und Rektalabstriche • bei Verdacht auf eine Enterovirusinfektion • Liquor/Serum Paar • Zum Nachweis einer akuten Infektion • Zum Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper • Zum Nachweis einer signifikanten Antikörperveränderung ist eine Verlaufskontrolle sinnvoll.

  5. Bakterielle Meningitis: • Direktpräparat (Gramfärbung und Methylenblaufärbung) • Erregeranzucht • Erregernachweis mittels Antigen-Schnelltest • PCR • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper bei Infektionen mit Borrelien oder Treponemen • Interpretation: • Der eindeutige Erregernachweis ist beweisend für eine Infektion. • Bei Patienten mit liegendem Shunt ist eine Shuntinfektion nicht von einer ZNS-Infektion abzugrenzen.

  6. Virusmeningitis / Enzephalitis: • Erregernachweis mit der PCR • Virusanzucht (Deckglaskulturen, Dauer 48 h) • Sensitivität der PCR und der Virusanzucht nicht ausreichend! Diagnostisches Fenster ist klein!Misslungener Erregernachweis schließt nichts aus! • Nachweis intrathekal gebildeter spezifischer Antikörper (erst ab 2. Kalenderwoche positiv) • Interpretation: • Virusnachweis oder Nachweis intrathekal gebildeter Antikörper ist beweisend für eine Infektion (cave: polyklonale Stimulation).

  7. Intrathekale Immunglobulinproduktion

  8. Nachweis intrathekaler Antikörper • REIBER-Quotient:Liquor-IgG / Serum IgG > 0,69Liquor-Albumin / Serum-Albumin • Der Reiber-Quotient> 0,69spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine eigenständige intrathekale Antikörperproduktion. • normal: 0,003 • cave: Schrankenstörung

  9. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 1 Neisseria meningitidis • gramnegative Diplokokken, verschiedene Serotypen, • Epidemiologie: 2002: 780 Erkrankungen, in 52% Kinder < 15 a • Virulenzfaktoren: Polysaccharidkapsel, Lipooligosaccharid, Adhärenzpili, Oberflächenproteine Opa, Opc, IgA-Protease, Cytochromoxidase • Pathogenese: • Adhäsion, • dann Penetration durch Epithel in den Kreislauf, • Sepsis!, • Überwindung der Blut-Hirn-Schranke  ungehemmte Vermehrung im Liquor, • LOS-Freisetzung provoziert Sepsis, Schock, DIC, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom • Diagnose: • Liquor: schneller Transport, u.U. Abimpfen in BK-Flaschen, Mikroskopie, Anzucht • Blutkultur • Therapie: • erst Cephalosporine 4. Gen., • wenn Erreger bekannt: Penicillin G • Prophylaxe • Impfung: gegen Serotyp A und C, nicht gegen B (in Deutschland häufigster Erreger mit 62%, C: 32%) • Patienten strikt isolieren, Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe (Kontaktpersonen) Sanierung Keimträger • Meldepflicht!

  10. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 2 Streptococcus pneumoniae • grampositive Diplokokken, lanzettförmig, zahlreiche Serotypen, empfindlich • Virulenzfaktoren • Kapsel, IgAse, Pneumolysin, Hyaluronidase • Klinik • ambulant erworbene Lobärpneumonie • eitrige Meningitis, Haubenmeningitis (eher des Erwachsenen) • Otitis media • Ulcus serpens corneae • eitrige Konjunktivitis • OPSI (overwhelming post splenectomy infection syndrome) • Diagnose • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur • Therapie • Penicillin G, Makrolide, cave: Resistenzentwicklungen (importierte Infektionen aus Spanien, Italien, Ungarn) • Prophylaxe • Impfung • Polysaccharidvaccine (23valent), Konjugatvaccine (7-valent) • Personen über 60 Jahre, Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung (chron. Erkrankungen, Immundefizienz, Asplenie, Immunsuppression)

  11. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 3 • H. influenzae • zarte, gramnegative Stäbchen, Serotypen a – f • Virulenzfaktoren: • Kapsel, Endotoxin, Penicillinase, IgAse • Klinik: • Pneumonie • Otitis media • Meningitis • Epiglottitis • Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest (Typ b-Kapsel), Kultur • Besonderheiten: bekapselte Stämme Typ b besonders virulent, Wachstumsfaktoren Hämin (X), NAD/NADP (V) Ammenphänomen • Therapie: • Aminopenicillin, • Rifampicin zur Umgebungsprophylaxe bei Meningitis,zur Sanierung von Keimträgern • Prophylaxe • Impfung: Hib

  12. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 4 • B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae) • grampositive Kettenkokken, • Virulenzfaktoren: • CAMP-Faktor, u.U. Kapsel, C5a-Peptidase • Klinik: • perinatal erworbene Infektion, Meningitis und Enzephalitis des Neugeborenen, • Diagnostik: • Direktmikroskopie, Antigen-Schnelltest, Kultur • Therapie: • Penicillin G oder Ampicillin • Prophylaxe: • Screening der Mütter in der Schwangerschaft, • ggf. Prophylaxe mit Ampicillin

  13. Erreger eitriger Menigitiden (Bakterien) 5 • Listeria monocytogenes • grampositive Stäbchen, anthropozoonotisch, 7 Arten, 13 Serogruppen • Virulenzfaktoren: • Listeriolysin, Invasine, Heat-Shock-Protein, Beweglichkeit • Pathogenese: • Intrazelluläres Wachstum bei 37°C, Phagozytose durch Makrophagen, Listeriolysin ermöglicht Evasion aus Phagolysosom, Immunescape durch intrazelluläre Vermehrung, durch Aktinakkumulation Penetration von Nachbarzellen • nach 4 Tagen beginnt T-Zell-getriggerte Elimination • bei Störungen (Tumor, Schwangerschaft): klinisch manifest (Granulome) • Diagnose: • Anzucht, • Serologie trägt zur Diagnoise der akuten Infektion nichts bei! • Anreicherung bei 4°C (Käse im Kühlschrank) • Therapie: • Ampicillin, (+ Gentamicin)

  14. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 1 Mycobacterium tuberculosis • säurefeste Stäbchen, grampositiv, Mykolsäuren in Zellwand, relativ unempfindlich • Pathogenese: • Phagozytose • intrazelluläre Vermehrung (in Makrophagen) • zelluläre Immunreaktion für Verlauf entscheidend, klassische granulomatöse Entzündung • durch Streuung (bei Abwehrschwäche, Reaktivierung) u.a. tuberkulöse Meningitis • Klinik: • basale Meningitis, cave: Hirnnerven, Kleinhirn • Liquor: eiweißreich (Spinngewebe-Gerinnsel),mäßig lymphozytär, glukosearm, xanthochrom • Therapie: • Tuberkulostatika (vierfach-Kombination) • Intermittierend • unter Aufsicht • Prophylaxe: • Schutzimpfung: BCG (in Deutschland nicht empfohlen)

  15. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 2 Treponema pallidum • Schraubenbakterien, nicht anzüchtbar, empfindlich • Klinik: zyklische Allgemeininfektion (Lues / Syphilis) • Primärstadium: Ulcus durum • Sekundärium: Lues-Exanthem, Generalisation • Tertiärstadium: (in 33%) • spezifischer Organbefall („Affe unter den Krankheiten“) • u.a. Aortitis • Neurosyphilis:progressive Paralyse, Tabes dorsales • Diagnose: • serologische Stufendiagnostik) • spezifisch: Suchtest + Bestätigung (TPPA, FTA-Abs., Blot) • „Aktivität“: Cardiolipin-AK = VDRL, Therapiekontrolle • Therapie: • Penicillin G (Kurzzeitinfusion)

  16. Erreger nicht-eitriger Meningitiden (Bakterien) 3 Borrelia burgdorferi (sensu lato) • Schraubenbakterien • in Europa 3 humanpathogene Spezies (B. burgdorferi senso stricto, B. garinii, B. afzelii) • Virulenzfaktoren: • Gewebsinvasion, Beweglichkeit? • Pathogenese: • von Zecken (Ixodes ricinus, endemisch) übertragen • Ansiedlung an Inokulationsstelle, später hämatogene Streuung, perivaskuläre Infiltrate, • Klinik verläuft in 3 Stadien: • Erythema chronicum migrans (nicht in allen Fällen!) • PolymeningoradikulitisGarin-Bujadoux-Bannwart (Facialisparese) • später auch Enzephalomyelitis • Diagnose: • Liquor: lymphozytäre Pleozytose, intrathekale AK-Produktion (AK-Index prüfen), • Serum: serologische Stufendiagnostik (Screening: ELISA, Bestätigung: Immuno-Blot) • ggf. PCR aus Hautproben oder Liquor • Therapie: • Doxycyclin, Aminopenicilline, • Ceftriaxon bei Neuroborreliose (über 2-3 Wochen i.v.)

  17. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 1 Tollwut • Rhabdoviridae, Gattung Lysssavirus, 7 Spezies • Epidemiologie: • Übertragung durch Füchse, Marder u.a. Wildtieren (Fledermäuse!) • sylvatische versus urbane Tollwut (ducht Hunde) • Pathogenese: • Biss • lokale Vermehrung • axonale Streuung • Befall des ZNS-, Speicheldrüsen, Tränendrüsen (terminal) • Klinik: • 3 Stadien (Prodromal, Exzitation, Paralyse / wilde versus stille Wut), Hydrophobie • Diagnose: • intra vitam (IFT Hautbiopsie Nacken, Tupfproben Hornhaut) • Hirnproben: • Negri-Körperchen (DIF) • PCR • Anzucht • Neutralisationstests • Prophylaxe: • Impfung: aktiv, • passiv • siehe STIKO, neue Empfehlung nach Tanspantationszwischenfall

  18. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 2 Enteroviren • Poliomyelitis-Virus • Pathogenese: • fäkal-oral übertragen, jedoch auch über Gegenstände, Fliegen, • Befall alpha-Motoneuron im Vorderhorn des Rückenmarkes • Pyknose + mononukleäres Infiltrat • Klinik: • generalisierende zyklische Erkrankung • auch Meningen, Haut, Myokard befallen • Verlauf in 95% inapparent • 4 % abortiv • 1 % klassisch • Diagnose: • leicht anzüchtbar aus Stuhl, Rachen • CPE auf Zellinien • Therapie: • syptomatisch • Prophylaxe: • Impfung: • Lebend-Impfstoff: Sabin, monovalent, trivalent (Impfling kontagiös) in Deutschland nicht mehr empfohlen • Totimpfstoff Salk (trivalent) • andere neurotrope Enteroviren: • Cosackieviren, • ECHO-Viren, • Enterovirus 71

  19. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 3 Mumpsvirus: • Paramyxovirus • Pathogenese: • Tröpfcheninfektion • Generalisation in virämischer Phase, • Befall der Parotitis, aber auch des ZNS, der Nieren, des Pankreas, der Hoden, Nebenhoden, Ovarien (drüsiges Gewebe!) • Meningitis bei Kindern unter 10 Jahren, • Diagnose: • Serologie: HHT, KBR, ELISA • Anzucht in Zellkultur • Prophylaxe: • Impfung: MMR

  20. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 4 Flaviviren • Gelbfiebervirus • Denguevirus Serotypen 1 – 4 • japanisches B-Enzephalitis-Virus • West-Nile-Virus • St.-Luis-Enzephalitis-Virus • FSME • Epidemiologie: • 0,5 bis 7 / Mill in D, (SHK, SOK und HBN seit 2004) • endemisch auch in Tschechien, Rußland, Österreich • Pathogenese: • Zeckenstich (Ixodes ricinus) • Klinik: • in 20 - 30% symptomatisch (Kopf-, Gliederschmerzen) • in 10 % Meningitis bzw. Meningoenzephalitis • in 1 % letal • Diagnose: • Serologie in Serum und Liquor (IgM und Titerverlauf) • Methoden: ELISA • PCR • Prophylaxe: • Impfung: • aktiv: Totimpfstoff, • passiv: prophylaktisch postexpositionell bis 4 d nach Zeckenstich (umstritten)

  21. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 5 HSV Typen I und II • Epidemiologie: • Enzephalitis Inzidenz 5 / 1 Mill in D • Durchseuchung HSV I: 75-95% , HSV II: 15% • Pathogenese: • Persistenz in sensorischen Ganglienzellen • bei Reaktivierung Befall von Epithelzellen • Ausbreitung in Nachbarzellen, • Rekurrenz (asymptomatisch) • Rekrudeszens (symptomatisch) • Klinik: • Herpesencephalitis durch HSV I (primär oder reaktiv) • hohe Letalität (Temporallappen, unabhängig vom Immunstatus) • Herpesmeningitis durch HSV II • Diagnose: • Serologie • Virusnachweis (kleines diagnostisches Fenster!) • Anzucht • PCR • Therapie: • Aciclovir

  22. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 6 VZV: • Klinik: • Primärinfektion: Windpocken, die folgenlos heilen (in 95% apparent) • als Komplikation: Enzephalitis (Inzidenz 2 / 1 Mio) bzw. Pneumonie • cave: frühe Schwangerschaft (bis 20. Wo), Geburtsperiode (-7 bis +2 Tage) • Prophylaxe: • aktive Impfung seit 2004 empfohlen (Lebendimpfstoff) CMV: • Klinik: • Übertragung durch engen Körperkontakt, Transplantation etc. • Inzidenz statusabhängig • Pathogenese: • Infektion im Oropharynx, • Persistenz im RES, Lunge, Niere, Lymphozyten u.a., „Eulenaugen“ = Einschlußkörperchen, • Klinik: • als opportunistische Infektion • Enzephalitis • Meningitis • Retinitis, • Polyradikulitis EBV: • Klinik: • „kissing disease“, infektiöse Mononukleose, „Morbus Pfeiffer“ • Pathogenese: • zunächst Befall des Oropharynx, später der Lymphknoten • auch des ZNS, B-Zell-Tropismus (polyklonale B-Zellaktivierung), • u.U. Exprimierung von Neoantigenen provoziert T-Zell-Antwort (Mononukleose) • Diagnose • Zellbild (10% atypische lymphoide Zellen, monozytenähnlich) • Serologie: • Paul-Bunnell-Reaktion (unspezifische heterophile AK agglutinieren Schafterythrozyten) • ELISA (IgM und IgG), Immunoblot (auch IgA) • PCR • Zellkultur

  23. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 7 Masernvirus • Pathogenese: • Tröpfcheninfektion, hochkontangiös • zunächst Befall des Respirationstraktes • dann Generalisation (u.a. Haut) • gefürchtete Komplikationen: • Otitis media • Masernpneumonie • nach 1 Woche: Masernenzephalitis mit hoher Letalität • als defektes Virus Persistenz in Gehirnzellen, hier:lymphozytäre Perivaskulitis mit Spätsyndrom:SSPE (subakute sklerosierende Panencephalitis) nach 5 - 8 a, immer tödlich • Diagnose: • Serologie in Serum und Liquor,Titeranstieg in KBR, HHT, IgM im ELISA, • bei SSPE hohe IgG-Titer • Prophylaxe: • Impfung MMR

  24. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 8 HIV • Retrovirus • Pathogenese: • latente Infektion durch in Wirtsgenom integriertes Provirus • CD4-Zell-Verlust mit resultierender Abwehrschwäche • opportunistische Infektionen, Neoplasien • HIV infiziert Mikrogliazellen und Neurozyten • (HIV-Enzephalopathie) • Diagnose • Serologie: • Suchtest (ELISA) nach 4-6 Wochen positiv, • Bestätigung mit 2. Methode (Immunoblot), • Virusnachweis: • Antigen-Nachweis, • PCR • Viruslast (quantitative PCR) • Therapie: • HAART (System von antiretroviralen Substanzen: • RTI (Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.: Ziduvudin (AZT) • NNRTI (Nicht Nukleosid Reverse Transkriptase Inhibitor) z.B.:Nevirapin • PI (Proteinase-Inhibitoren) z.B.: Saquinavir • Fusionshemmer: Enfuvirtide

  25. Erreger virusbedingter ZNS-Erkrankungen 9 JCVirus • Papovavirus • Pathogenese: • Durchseuchung im Kindesalter 70 - 100% • bei Immunsupression kommt es zur Reaktivierung • Klinik: • progressive multifokale Leukenzephalopathie (schnell progrediente Demenz, Erblindung, Paralyse) • 5 - 8 % der AIDS Patienten sterben daran • Diagnose: • PCR • (Zellkultur) • (Serologie)

  26. Pilze als Erreger von ZNS-Infektionen Coccidioides immitis • obligath pathogen • in Amerika verbreitet • dimorpher Pilz • in 95% Lungenbefall, 1% disseminiert: Knochen, Meningen Candida albicans/ spp. • physiologisch im oberen Respirationstrakt • Lungenbefall und Befall anderer Organe, einschl. Gehirn und Auge bei Abwehrschwäche • nach Generalisation durch z.B. Immunschwäche nichteitrige Meningitis • Diagnose: • Mikroskopie • Anzucht • Antigen-Nachweis • Serologie, • Therapie: • Flucytosin, Ampho B, Fluconazol (Resistenz bei C. glabrata, C. krusei) Cryptococcus neoformans • Sproßpilz, Polysaccharidkapsel • Katecholaminverwertung (Phenoloxidase) • Tropismus zum Gehirn?, Lungenbefall meist unbemerkt • bei HIV ZNS-Befall • lympho-monozytäre Entzündung der Meningen, reaktionslose Pilzkolonie im Gehirn, AIDS-definierend Aspergillus spp. • Fadenpilze • A. fumigatus, A. niger, A. flavus, • Virulenz: • Elastase, Kollagenase etc. • Pathogenese: • ubiquitär vorkommend • Aspergillom in Kavitäten, Kavernen oder NNH • invasive Aspergillose bei Immungeschwächten • Schädigung durch Allergiepotential,, • Klinik: • Schmerz, Hämoptysen • Diagnose: • Kultur • Mirkoskopie • Antigen-Nachweis • engmaschige Serologie • Therapie • operativ, Amphotericin B + Flucytosin • Itraconazol, Caspofungin, Voriconazol

  27. Protozoen als Erreger von ZNS-Infektionen Amöben • Naegleria: via Lamina cribrosa → Meningoencephalitis • Hartmanella, • E. histolytica (Hirnabszess) Toxoplasma gondii • Pränatale Enzephalitis • pränatale Form Hydrocephalus internus • intrazerebrale Verkalkungen • Chorioretinitis, • postnatale Infektion • bei Immunsuppression: Reaktivierung → Meningoenzephalitis • charakteristische Rundherd • fokale Krämpfe • neurologische Ausfällle • Diagnose: • Serologie (ELISA) • bei HIV schwierig, u.U. PCR • Therapie: • Pyrimethamin + Sulfadiazin + Folinsäure, Clindamycin Plasmodien • Plasmodium falciparum • VD bei Reiseanamnese • FUO • zerebrale Malaria durch Sequestration parasitierter Erythrozyten (= Zytoadherenz) • rezeptorvermittelt an Endothelzellen • Diagnose: • „dicker Tropfen“, Ausstrich • Antigen-Schnelltest • (Serologie) Trypanosomen • T. brucei (gambiense, rhodesiense) • Übertragung durch Glossina-Arten (Tsetse) • Schlafkrankheit • Reiseanamnese,

More Related