Erreger fetaler Infektionen

1. Erreger fetaler Infektionen • Viren:Zytomegalie Virus, Röteln Virus, Varizella-Zoster Virus Parvovirus B19,Enteroviren, Masern Virus,Hepatitis B Virus, HIV • Bakterien: Treponema pallidum,Listeria monocytogenes,Chlamydia trachomatis Leptospira spp • Parasiten: Toxoplasma gondii, Plasmodien,Trypanosoma cruzi(Brasilien, Chile)

2. Jahresstatistik angeborenerInfektionskrankheiten in Deutschland* 1995 1996 1997 2003 2005 • Zytomegalie 13 21 12 keine Meldung • Rötelnembryopathie 2 1 1 1 0 2004: 3 Fälle • Parvovirus B 19 keine Meldung • Varizella Zoster keine Meldung • Hepatitis B 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr • HIV 2005: 11 Kinder HIV-infizierter Mütter • Syphilis connata 4 4 6 8 4 • Toxoplasmose 23 22 25 18 18 • Listeriose 40 30 29 29 34 * an das RKI gemeldete Fälle

3. Keimschädigung durch pränatale Infektionen Organlokalisation SSW Mißbildung • Auge 3. - 8. Katarrhakt, Mikrophthalmus,Pseudoretinitis • Herz 3. - 8. kongenitale Herzfehler • Gehirn 2. - 12. Mikrozephalie, Debilität • Ohr 7. - 12. Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit • Zähne 6. - 11. Milchzahndefekte • Blastopathien: bis Mitte 1. Monat  Absterben der Frucht • Embryopathien: bis Ende 3. Monat  Absterben der Frucht, schwere Organmißbildung, Defektbildung • Fetopathien: ab Ende 3. Monat  Infektionen verlaufen ähnlich wie bei Neugeborenen

4. Perinatale Infektionen: • Streptokokken Gruppe B • Chlamydia trachomatis • Gonokokken • Gardnerella vaginalis • Candida albicans • Herpes simplex virus (50 % letal) • Hepatitis B: Prophylaxe bei Kindern HBeAg + Mütter:- passive Imm. bis 24 h nach Geburt 1 ml Hyp. Imm. Ser.- aktive Imm. bis 1 Woche nach Geburt

5. Mutterschafts-Richtlinie vom 12. 7. 2003 • möglichst früh, noch im ersten Trimenon : • Luessuchreaktion (TPHA) • Rötelnimmunstatus (HAHT) • Chlamydien Ag-Nachweis aus dem Zervixabstrich • HIV-Ak-Suchtest (nach Einwilligung) • HBs Ag EIA in der 32. Woche, entfällt, wenn Immunität durch Schutzimpfung nachgewiesen ist. • Individualprophylaxe (von den Kassen nicht bezahlt): • Zytomegalie (IgG, IgM) • Toxoplasmose (IgG, IgM)

6. Röteln • Eine von der Mutter durchgemachte Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität • Der Impfschutz ist oft nur von kürzerer Dauer. • Immunität bei 88 bis 95% der Schwangeren (Seronegativrate in den alten Bundesländern beträgt 4,5 %, in den neuen Bundesländern um 10 %) • Eine Infektion ist nur im 1. Trimenon gefährlich: • Abort, Hör- und Sehstörungen, geistige Retadierung und Diabetes. • Wann besteht eine Immunität: • Bei HAHT-Titer  1 : 32 • Unsichere Immunität bei Titer 1:16, Bestätigung durch spezifischen IgGTest (Immunität bei IgG 35 U/ml) • Keine Immunität bei HAHT-Titer von 1:8 oder niedriger • Diagnostik der Infektion: • Titeranstieg im HAHT oder im spezifischen IgG-Test • hoher Titer im HAHT • Nachweis von spezifischem IgM • cave: persistierendes IgM können nach Infektion, Impfung oder Reinfektion vorkommen. Ein Ausweg ist der Nachweis von Antikörpern gegen E2- Protein im IgG-Immunoblot. Sie sprechen für einen Infektionszeitpunkt, der mind. 3 Monate zurückliegt. Alternativ kann auch die Avidität der IgG-Antikörper bestimmt werden. • Pränatale Diagnostik: • in der 12. - 17. SSW Erregernachweis mit Zellkultur und PCR aus Fruchtwasser und Chorionzotten (Treffsicherheit 70 - 80 %) • in der 22./23. SSW IgM-Nachweis im fetalen Blut (Treffsicherheit 95 %) • Prävention: • aktive Rötelnimpfung in der Kindheit • im 1. Lebensjahr als Masern, Mumps, Rötelnimpfung; ab 2. Lebensjahr Wiederholung der Impfung • aktive Rötelnimpfung nicht schwangerer Frauen im gebärfähigem Alter ohne Rötelnantikörper; Schwangerschaft muß 3 Monate vor und nach der Impfung ausgeschlossen werden können (Wochenbettimpfung) • passive Immunisierung mit humanem Gammaglobulin mit deklariertem AK-Gehalt. Sie ist nur sinnvoll bis zu 5 Tagen nach Exposition. Das Rötelnvirus wird schon 7 Tage vor Ausbruch des Exanthems ausgeschieden.

7. Cytomegalie • Hohe Durchseuchungsrate mit 40 - 60 %, • meist Infektion ohne klinische Erscheinungen mit lebenslanger Viruspersistenz in Zellen des RES. • Jährliche Rate der Primärinfektionen in Deutschland 2 - 4 %, Reaktivierung bei 1 - 20 %. • Häufigste intrauterine Infektion (1% aller Neugeborenen) • Reaktivierungen bei der Mutter (10% aller seropositiver Mütter) führt in etwa 1% zu einer kindlichen Infektion. Allerdings sind fetale Schädigungen bei Reaktivierung mit etwa 1% extrem selten. • Bei einer meist asymptomatischen Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft kommt es in etwa jedem zweiten Fall zu einer intrauterinen Übertragung. • 10%-20% dieser Neugeborenen sind symptomatisch: • Hydrozephalus, zerebrale Verkalkung, Chorioretinitis, Mikrozephalie, viszerale Symptomatik mit Ikterus, Hepatosplenomegalie, Anämie und Thrombozytopenie. • Bei 20-30% treten kindliche Spätschäden: • Hörschäden, Intelligenzdefekte, geringe neurologische Störungen auf. • Diagnose: • Infektionsdiagnostik vor geplanter Schwangerschaft ist sinnvoll. • Bestimmung spezifischer IgG- und IgM-Antikörper der Mutter und Nachweis von Virusantigen im mütterlichen Blut. Eine Differenzierung zwischen Primärinfektion und Reaktivierung z.Z. nicht sicher möglich. Ein Lösungsansatz könnte eine Aviditätsbestimmung der IgG-Antikörper sein. • Pränatale Diagnostik: • Bei auffälligen serologischen Befunden der Mutter mit oder ohne auffälligem Ultraschallbefund in der 17. bis 23. SSW (hohes IgG, positives IgM) • Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem EDTA-Blut, PCR, Zellkultur und Antigennachweis (pp65) • fetales spezifisches IgM ist weniger zuverlässig nachweisbar • Bei auffälligem Ultraschallbefund und positivem CMV-Nachweis im Fruchtwasser, Blut und/oder IgM Antikörper im fetalen Serum ist mit einem geschädigten Kind zu rechnen. • Erste Klinische Studien zur Therapie mit Gancyclovir oder Hyperimmunseren sind publiziert.

8. Parvovirus B 19 • Die mütterliche Durchseuchung liegt bei 30 - 40% • Übertragung meist durch Kleinkinder über Tröpfcheninfektion aus dem Respirationstrakt. Verlauf bei der Mutter in 80 % asymptomatisch. • 30% Übertragungswahrscheinlichkeit bei Erstinfektion in der Schwangerschaft. • Infektionen in der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen. • Infektionen der späten Schwangerschaft kann zum Hydrops fetalis führen. • Diagnose: • Nachweis von spezifischem IgG und IgM (nicht zuverlässig) • PCR im mütterlichen Blut • Ultraschallkontrolle • Pränatale Diagnostik: • Bei Hydrops fetalis Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem Blut. • Bei serologisch und / oder klinisch bewiesener oder verdächtiger mütterlicher Parvovirus B 19-Infektion ist der DNA-Nachweis im Fruchtwasser und z. T. im fetalen Blut zu 91 % positiv. • IgM-Antikörper sind nur selten positiv. • Prävention: • Seronegativen Frauen sollten so weit wie möglich Kontakt zu Kleinkindern vermeiden. • Regelmäßige Titerkontrollen.

9. Toxoplasmose • In der Schwangerschaft diaplazentare Übertragungder Toxoplasmen nur bei Erstinfektion!(3 Toxoplasmosefälle / 1000 Lebendgeburten) • Übertragung im 1. Trimenon 15% 2. Trimenon 30% 3. Trimenon 60% • frühe Infektionen führen zu schwereren Schäden:Enzephalitis intrazerebrale Verkalkungen, Hydrocephalus Choreoretinits • latente Infektion des Neugeborenen: Choreoretinitis, geistige Retardierung

10. Toxoplasmose • Diagnostik: • Serologisches Screening aller Schwangeren! (nicht in den Mutterschaftsrichtlinien!): • Falls negativ - Testwiederholung etwa alle 2 Monate, • Nachweis von spezifischem IgG mit IFT oder EIA • Nachweis von spezifischem IgM mit ISAGA, IFT oder EIA • Nachweis von spezifischem IgA mit EIA • Problematisch ist persistierendes IgM, weil dadurch der Infektionszeitpunkt möglicherweise im Unklaren liegt. • Eine denkbare Lösung ist die Bestimmung der Avidität der IgG-Antikörper. • Pränatale Diagnostik: • bei Serokonversion oder serologisch auffälligen Befunden, insbesondere bei auffälligem Ultraschallbefund (Hydrocephalus, intraventrikuläre Verdickungen) • Erregernachweis mit der PCR im Fruchtwasser und im fetalen Blut zwischen der 18. und 23 SSW. • Therapie: • Gabe von Spiramycin in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten. • Es verhindert teilweise die Übertragung auf den Feten. • Zur Therapie ist es aber ungeeignet. • In der 2. Hälfte der Schwangerschaft kann Pyrimethamin, Sulfadiazin gemeinsam mit Folinsäure gegeben werden • (Kontraindikation in den ersten 16 Schwangerschaftswochen wegen möglicher Teratogenität).

11. Varizella-Zoster-Virus • Nur 3,5 % der Frauen im gebärfähigen Alter sind seronegativ. • Die Erstinfektion während der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen. • Das kindliche Risiko für das kongenitale Varizellensyndrom ist klein, wenn neben dem Virus auch die mütterlichen Antikörper übertragen werden. • Bei Varizellen nach der 24. SSW wurden bisher keine kindlichen Schädigungen festgestellt. • Entwickelt die Mutter 5 Tage vor und bis 3 Tage nach der Entbindung Symptome, ist das Risiko einer schweren Erkrankung des Kindes sehr hoch. • Diagnose: • Nachweis von spezifischem IgM mit EIA oder IFT • pränatale Diagnostik: • bei auffälligem Ultraschallbefund • Erregernachweis in der 22./23. SSW mittels PCR im Fruchtwasser oder Chorionzottenbiopsien • Prophylaxe: • Aciclovir • Bei sicherem Varizellenkontakt der seronegativen Mutter • Anti-Varizella-Immunglobulin • Bei perinataler Erstinfektion der Mutter: • Anti-Varizella-Immunglobulin für das Kind + Aciclovir

12. Listeria monozytogenes • Gram-positives, kurzes Stäbchen, sporenlos,beweglich, Bodenbakterium, umweltresistent • Internalisierung durch P60 in Monozyten,Makrophagen, Granulozyten und Epithelzellen • Listeriolysin löst Endosomale Membran auf,Listerien bewegen sich frei im Zytoplasmaund infizieren Nachbarzellen • Infektion bei Immunkompetenten grippeähnlich,bei Immunsupprimierten: Meningitis, Sepsis,Endokarditis • Listeriose in der Schwangerschaft meist im2. od. 3. Trimenon: diaplazentare Übertragung, Granulomatosis infantiseptica mit Befall aller parenchymatöser Organe  häufig Abort

13. Connatale Syphilis • T. pallidum ist diaplazentar übertragbar • je frischer die Syphilis der Mutter, desto infektiöser für das Kind • Abort im 7. – 8. Monat • Floride Syphilis des Neugeborenen • Syphilis connata tardaHutchinsonsche Trias: Innohrtaubheit (Keratitis) Zahndeformitäten Säbelklingentibia

14. Infektionen durch B-Streptokokken • Infektionen von Neugeborenen:early onset type: Vor der 2. Lebenswoche Schwere Sepsis, hohe Letalitätlate onset type: Nach der 2. LebenswocheMeningits, bessere Prognose Defektheilungen • Infektionen bei Erwachsenen: Harnwegsinfektion, selten Mastitis, selten Endokarditis, Sepsis bei immundefizienten Patienten Meningitis bei Patienten mit Tumorleiden

15. Hepatitis • 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr • Die Infektion wird von der Mutter auf das Kind eher perinatal übertragen. • Kinder entwickeln oft keine Symptomatik, scheiden aber viel Virus aus. • Der Gipfel der Prävalenz liegt bei 25-29 Jahren. • Die Kenntnis des HBs-Ag-, insbesondere des HBe-Ag-Trägerstatus der Mutter ist im Interesse des Kindes notwendig!(passive und aktive Immunisierung)