Pankrease v ähi resektaabelsuse hindamine

1. Pankrease vähi resektaabelsuse hindamine Inna Domashkina arst-resident

2. Mõned arvud statistikast • Pankrease vähi esinemissagedus on 2- 2,5% kõigist vähi esmasjuhtudest. • Histoloogiliselt95% pankrease vähkidest on adenokartsinoomid, nendest 80% lokaliseerub peaosas. • Pankrease adenokartsinoom on surma põhjuseks 22% juhtudel seedetrakti tuumorite korral. • 5-aastane elulemus ei ületa 3-5%.

3. Kliinika • Pankrease vähk manifesteerub kliiniliselt, kui protsess juba kaugelearenenud. • Peamised tunnused on valud ülakõhus, kaalu- langus, valutu ikterus (esimine sümptoom ampullaarse tuumori korral) je. • Varajane lümfogeenne ja hematogeenne levik ning kalduvus invasioonile on iseloomulikud adenokartsinoomile.

4. „Resektaabelsuse“ mõiste • Ainult kurvatiivset kiriurgilist ravi peetakse efektiivseks ravimeetodiks. • 10-20% pankrease vähki eemaldatakse kirurgiliselt. • Opereeritud patsiendite hulgast 5-aastane elulemus on 20%. • Resektaabelseks tuumoriks peetakse sellist, mida saab kirurgiliselt eemaldada ja millel on R0 (negativsed mikroskoopilised) servad, kaasa arvates VMS haaratus, mida võiks opereerida. • Mitteresektaabelse tuumori mõiste hõlmab maksa, peritoniaalseid metastaase, mis olid leitud operatsiooni käigus, mitte preoperatiivse KT-uuringul, veresoonte haaratust ja resetseeritud R1 (positiivsed mikroskoopilised) servadega. • Kui ei õnnestunud eemaldada tuumori RO servadega, siis tulemused on sarnased keemia/radioteraapia korral. • Praktika aga näitab, et op- i käigus selgub, et ~ 50% vähist ei ole resektaabelne.

5. Elulemusele mõjuvad: • Tuumori staadium • Tuumori lokalisatsioon • ampullaarse tuumori - elulemus ~30% • pea piirkonnas – 5% • Tuumori suurus < 3 cm - soodsam prognoos

6. Kuvamisuuringud • Erinevaid uuringuid kasutatakse tuumori preoperatiivseks hindamiseks, siiani ühine kooskõlastatud „algorütm“ puudub.

7. KT • Positiivne predikatiivne väärtus on 77%. • Tavaliselt teostatakse 4-faasiline uuring • Natiiv • Arteriaalne faas (viivitus 20-40 sec) • Pankreaatiline faas (35-70 sec viivitus) • Parenhümatoosne faas(viivitus 60-90 sec viivitus) • Magu peab olema täidetud veega. • KT-uuringu põhilised puudused: • Vähesensitiivne väikeste maksa ja peritonealsete metastaaside avastamisel. • Kirjandusealusel 55% maksa metastaasidest jääb avastamata (AJR 2002; 178:821-826) • Ei ole korrektne veresoonte haaratuse hindamiseks. • Eelised: on võimalik juurde teha multiplanaarseid jacurved planaarseidrekonstruktsioone, mIP, MIP ja VR

8. MRT • Võrreldes KT-uuringuga rohkem sensitiivne maksa mts – kollete olemasolu hindamiseks. • On võimalus teha MRI- kolangiopankreatograafiat ja MRI-angiograafiat. • Kasutatakse mittejoodisisaldavat KA-t KT ja MRT uuringute võrdlus: • Sheridan et al., AJR 1999;173:583-590 • Bronstein YL et al., AJR 2004;182:619-623 • Tamm et al. Semin Ultrasound CT MRI 2007 28:330-338

9. Endoskoopiline UH • Informatiivne, kui tuumor leidub pankrease peaosas või piirneb maoseinaga. • Võimaldab paremini hinnata tuumori invasiooni veresoontesse ja naaberorganitesse, lümfisõlmede haaratust; teostada PNB. Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) • Invasiivne protseduur. • On võimalik uurida sapiteede ja pankreasejuha seisundit; võtta materjali histoloogiliseks uuringuks, vajadusel stentida.

10. PET-KT • Tuumori kaugleviku hindamiseks ja mts-kollete avastamiseks. • Pankreatiidi ja vähi difdiagnoosimisel (sensitiivsus 85-98%, spetsifilisus 53-93%)

11. Diagnoostiline laparoskoopia • Kui KT-uuringu alusel tuumor on resektaabelne, siis alustatakse diagnoostilisestlaparotoomiast. • Koos laparoskoopilise UH-uuringuga peetakse kõige efektiivsemaks meetodiks resektaabelsuse määramisel. • Eelised: • on võimalik visualiseerida 1-2 mm metastaatilisi peritoneaalseid koldeid • 8-24% juhtudel avastadauusimtskoldeid maksas

12. Pankrease tuumori tunnused KT uuringu alusel • Natiivuuringul on adenokartsinoom iso- või hüpodensiivne. Kontrasteerimise järgselt adenokartsinoom jääb hüpodensiivseks kontrasteerunud kõhunäärme parenhüümi foonile. • NB! 10 % jääb isodensiivseks • Sekundaarsed tunnused: • Pankrease fokaalne suurenemine • Mass-efekt või kontuuri deformatsioon • Pankrease juha ja/või ühissapijuha dilatatsioon, „double duct sign“ • Peripankreaatilise rasvkoe infiltratsioon • Peripankreaatiliste veenide dilatatsioon

13. Curved MRP, miP. • Pankreasejuha koonusjalt kitsenenud, distaalses osas laienenud. • Tuumor on isodensiivne.

14. „Double duct“ tunnus Pankrease juha ja ühissapijuha dilatatsioon. Leid on mittespetsiifiline, kuna esineb nii põletikujärgselt kui ampulaarse kartsinoomi korral. MR kolangiopankreatograafia

15. Pankrease tuumori tunnused MRT uuringu alusel • T1-kujutisel hüpointensiivne signaal • T2-kujutisel erinev signaal, kergelt hüperintensiivne (võrreldes normaalse pankreasekoega) • Kontrasteerimisel tuumor jääb hüpointensiivseks ümbritsevast parenhüümist

16. KT vs. MRI Zinns Paris, France

17. Pankrease tuumori staadiumid The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

18. Tuumori staadiumid The American Joint Committee on Cancer (AJCC)

19. Resektaabelsuse kriteeriumid • Vaskulaarne invasioon • Naaberorganite invasioon • magu, põrn, vasak neerupealis - absoluutne vastunäidustus op. raviks NB! v.a. duodenum • Lümfisõlmede haaratus • Kaugmetastaasid - absoluutne vastunäidustus op. raviks

20. Veresoonte haaramise klassifikatsioonid M. Prokop, M. Galanski „Spiral and Multislice Computer Tomography of the Body“

21. Lu et al järgi sensitiivsus 84% spetsiifilisus 98% a, e – 1 aste b, f – 2 aste c – 3 aste d, g, h – 4 aste 1997; ARJ 168:1439-1443

22. Arteriaalne invasioon • uuritakse tr. coeliacus, a. hepatica, a. mesenterica sup. • Tr. coeliacus`e, a. hepatica ja AMS`e invasioon on absoluutne vastunäidustus op. raviks (isegi < 50% veresoone ümbermõõdust). • A. gastroduodenalis`e invasiooni ei peeta vastunäidustuseks kiruurgiliseks raviks.

23. „Periarterial streaks“ tunnus Väikesed tihenemised rasvkoes tuumori ja arteri vahel ei peeta invasiooniks (positiivne predikaatiivne väärtus 25%).

24. Mitteresektaabelne tuumor AHC AMS TC AHC TC TC – tr. coeliacus AHC – a. hepatica comm. AMS – a. mesenterica sup.

25. Mitteresektaabelne tu VMS AMS

26. AGD Resektaabelne tuumor –a.gastroduodenalis’e invasioon

27. Venoosne invasioon • hinnatakse: v. portae, porto-mesenteriaalne konfluens (PV-VMS), v. mesentericasup., v. lienalis, tr. gastro-colicus. • PV-VMS konfluensi, VP ja VMS invasioon < 3 cm ulatuses peetakse resektaabelseks. Konfluensi haaramisel teostatakse ulatuslik resektsioon koos v. lienalis`e suturatsiooniga. • VMS invasiooni korral vv. jejunalis`telähtekohal või kaudaalsemal tuumori resektsioon pole võimalik (peensoole isheemilise infarkti tõttu).

28. Resektaabelne tuumor • Kontakt tuumori ja VMS on <50%

29. VMS VMS kontuur ebaregulaarne (invasioon) VMS kitsenemine (invasioon)

30. PV-VMC konfluens PVhaaratus tuumori poolt PV- VMS konfluensi invasioon A. lienalis`eoklusioon

31. VP VP Invasioon VP-sse VMS

32. VP ja VMS tsirkulaarne kitsenemine – tuumor on mitteresektaabelne VMS MIP

33. VMS „tearedrop“ tunnus spetsiifiline tähtsus (spetsiifilisus 98%), viitab tuumori sissekasvule veresooneseina - absoluutne vastunäidustatus op. ravile. AMS VMS

34. Veresoonte ulatuslik haaratus on absoluutne vastunäidustus op.raviks VMS AMS

35. Veresoonte anatoomilised variantid • On oluline uurida veresoonte anatoomia omapärasust. Anatoomia teadmine võib mõjutada ravi planeerimisele. • Mitteresektaabelne tuumor võib osutada resektaabelseks: AHC lähtub AMS-st. • Resektaabelne tuumor ---> mitteresektaabelseks: aberraantse maksaarteri puhul.

36. Veresoonte anatoomilised variantid AH sin AH dex TC AMS

37. Lümfisõlmed • Hinnatakse kõigepealt lokoregionaalseid ja retroperitoneaalseid lümfisõlmi. • Pankrease lümfisooned dreneeruvad lümfisõlmede kaudu, mis paiknevad piki tr. coeliacus'tja AMS’t. • 40-65% avastatud vähi juhtudest on lümfisõlmed positiivsed. • Mts-lümfisõlmede avastamine KT- uuringul (AJR 2002; 178:821-826) • Ainult 16 % juhtudest lümfisõlmed oli leitud preop. KT-uuringul • 40% lümfisõlmedest KT-l peeti mittespetsiifilisteks • 44% mts- lümfisõlmedest on jäänud avastamata • Lokoregionaalsete lümfisõlmide hindamisel on piiratud tähtsus - neid eemaldatakse „en block“ op-i käigus.

38. Naaberorganite invasioon VMS T3, duodeenumi invasioon, tu resektaabelne AMS stent TU duod. duod Duodeenumi ja VMS invasioon ( alla 1,5 cm ulatuses), tu resektaabelne

39. Naaberorganite invasioon Makku invasioon

40. Distansmetastaasid • Maks (66% juhtudest) • Hüpovaskulaarsed kolded porto-venoosses faasis. • Mts-kollete suurus >1 cm – KT-uuringu sensitiivsus 90%, ühine -75%. • Väikesed (alla 1 cm) kolded on tavaliselt beniigsed • 11,6% kolletest on metastaasid – diagnoosi täpsustamiseks MRI, intra-op UH või jääda jälgimisele. (Schwartz et al., Radiology 1999 210:71-74)

41. Distansmetastaasid • Peritoneaalne kartsinomatoos: • Astsiit • Peritoneumi paksenemine ja/või patoloogiline kontrasteerimine • Sooleseina nodulaarne paksenemine (seroossed implantaadid) • Omentumi infiltratsioon • Harvem kops, luud, soolestik

42. Neoadjuvantne teraapia • Ainult 10-15 % tuumoritest on resektaabelsed. • Praegu otsitakse uusi raviskeeme: • neoadjuvantse teraapia kasutamine enne operatsiooni • näidustuste laiendamine op. raviks. • Neoadjuvantne teraapia teostatakse resektaabelsete ja „borderline“ resektaabelsete tuumorite puhul. (National Comprehensive Network Guidelines, May 2007 ): • raske unilateraalne VMS või VP impigment • tuumor on tihedas kontaktis AMS-ga • a. hepatica-st a. gastroduodenalis`e lähtekoha haaramine • piiratud VCI haaratus • VMS oklusioon väikeses ulatuses • D.E. Morgan, K.N. Waggoner et al.: peale keemiateraapiat olid mitteresektaabelsed tuumorid KT-uuringu alusel edukalt opereeritud. • Neoadjuvantse teraapia korral elulemus tõuseb kuni 2 korda. (AJR2010; 194:615-622)

43. KT-uuringu sensitiivsus on mõnevõrra madalam resektaabelsuse kindlakstegemisel peale neoadjvantset teraapiat (fibroosi ja põletikuliste muutuste tõttu).

44. Kasutatud kirjandus • Pancreatic adenocarcinoma: signs of vascular invasion determined by multi-detector row CT, BJR (2006) 79, 880-887 • Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer: A comparative study with receiver operating characteristic analysis. AJR 1999; 173:585-590. • New Concepts in Staging and Treatment of Locally Advanced Pancreatic Head CancerAJR 2007; 189:1044-1050 • Comprehensive Preoperative Assessment of Pancreatic Adenocarcinoma with 64-Section Volumetric CTRadioGraphics, 27, 1653-1666. • Surgery for Pancreatic Cancer: Recent Controversies andCurrent PracticeGASTROENTEROLOGY 2005;128:1626–1641 • Pancreatic adenocarcinomaEurRadiol (2007) 17: 638–649 • Pancreatic Cancer: Value of Dual-Phase Helical CT in Assessing Resectability Radiology 1998; 206:373-378 • Diagnosis, Staging, and Surveillance of Pancreatic Cancer AJR 2003; 180:1311-1323 • Pancreatic cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-upAnn Oncol May 1, 2009 vol. 20 no. suppl 4 iv37-iv40 • Predicting Resectability of Pancreatic Head Cancer with Multi-Detector CT. Surgical and Pathologic CorrelationJOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(6):753-758 • Pankreasevдhi operatsioonieelnekompuutertomograafi line diagnostikaEesti Arst 2008; 87(10):763−767

45. Tänan