Ações e serviços públicos de saúde na visão do controle externo

1. Ações e serviços públicos de saúde na visão do controle externo Maria Zaira Chagas Guerra Pontes Tribunal de Contas do Estado da Paraíba Departamento de Auditoria da Gestão Estadual

2. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre (...). Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), em cada esfera de governo, deverá contar com as seguintes instâncias colegiadas:         I - a Conferência de Saúde         II - o Conselho de Saúde

3.   I - a Conferência de Saúde - II - o Conselho de Saúde -   Reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.  Caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado . Composição: representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, o seu Presidente eleito entre os membros do Conselho, em Reunião Plenária Atuação: na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na sua instância (inclusive nos aspectos econômicos e financeiros), cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. Art. 1º, § 2º, Lei nº 8.142/1990 Art. 1º, § 1º, Lei nº 8.142/1990

4. Art. 5º, da Lei nº 8.142/1990 É o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Estado, autorizado a estabelecer condições para aplicação desta lei.

5. Resolução 333, do Conselho Nacional de Saúde, de novembro de 2003 Aprova as diretrizes para criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. (Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/resolucao_333.pdf) • Terceira Diretriz: O número de conselheiros será indicado pelos Plenários dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde, devendo ser definido em Lei . As vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma: • 50% de entidades de usuários; • 25% de entidades dos trabalhadores de saúde; • c) 25% de representação de governo, de prestadores de serviços privados conveniados, ou sem fins lucrativos. Segunda Diretriz: A criação dos Conselhos de Saúde é estabelecida por lei municipal, estadual ou federal, com base na Lei nº 8.142/90.

6. Resolução 333 /2003 Terceira Diretriz: Poderão ser contempladas, dentre outras, as seguintes representações: a) de associações de portadores de patologias; b) de associações de portadores de deficiências; c) de entidades indígenas; d) de movimentos sociais e populares organizados; e) movimentos organizados de mulheres, em saúde; f) de entidades de aposentados e pensionistas; g) de entidades congregadas de sindicatos, centrais sindicais, confederações e federações de trabalhadores urbanos e rurais; h) de entidades de defesa do consumidor; i) de organizações de moradores. j) de entidades ambientalistas; k) de organizações religiosas; l) de trabalhadores da área de saúde: associações, sindicatos, federações, confederações e conselhos de classe; m) da comunidade científica; n) de entidades públicas, de hospitais universitários e hospitais campo de estágio, de pesquisa e desenvolvimento; o) entidades patronais; p) de entidades dos prestadores de serviço de saúde; q) de Governo.

7. Art. 1°, § 4º, Lei 8.142/90 A representação dos usuários nos Conselhos de Saúde e Conferências será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos. • Terão representação no Conselho Nacional de Saúde: • Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) • Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems)

8. Lei nº 12.466, de agosto de 2011 Acrescenta arts. 14-A e 14-B à Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, “Art. 14-A. As Comissões Intergestores Bipartite e Tripartite são reconhecidas como foros de negociação e pactuação entre gestores, quanto aos aspectos operacionais do Sistema Único de Saúde (SUS). Art. 14-B O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) são reconhecidos como entidades representativas dos entes estaduais e municipais para tratar de matérias referentes à saúde e declarados de utilidade pública e de relevante função social, na forma do regulamento.

9. Resolução 333 /2003 Terceira Diretriz: V O mandato dos conselheiros será definido no Regimento Interno do Conselho, não devendo coincidir com o mandato do Governo Estadual, Municipal, do Distrito Federal ou do Governo Federal, sugerindo-se a duração de dois anos,podendo os conselheiros serem reconduzidos, a critério das respectivas representações. As decisões do Conselho de Saúde serão adotadas mediante quórum mínimo da metade mais um de seus integrantes. Resolução 333 /2003 Quarta Diretriz: VIII

10. COMPETÊNCIA DOS CONSELHOS DE SAÚDE Resolução 333 /2003 Quinta Diretriz: • Avaliar, explicitando os critérios utilizados, a organização e o funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS. • Avaliar e deliberar sobre contratos e convênios, conforme as diretrizes dos Planos de Saúde Nacional, Estaduais, do Distrito Federal e Municipais. • Aprovar a proposta orçamentária anual da saúde, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (artigo 195, § 2º da Constituição Federal), observado o princípio do processo de planejamento e orçamentação ascendentes (artigo 36 da Lei nº 8.080/90). Vejamos:

11. Art. 36 ,Lei 8080/90. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, (...) § 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária. § 2º É vedada a transferência de recursos para o financiamento de ações não previstas nos planos de saúde, exceto em situações emergenciais ou de calamidade pública, na área de saúde. Artigo 195, § 2º da Constituição Federal O orçamento da seguridade social será elaborada de forma integrada - saúde, previdência social e assistência social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na LDO.”

12. COMPETÊNCIA DOS CONSELHOS DE SAÚDE Resolução 333 /2003 Quinta Diretriz: • Propor critérios para programação e execução financeira e orçamentária dos Fundos de Saúde e acompanhar a movimentação e destinação dos recursos. (XIII) • Fiscalizar e controlar gastos e deliberar sobre critérios de movimentação de recursos da Saúde, incluindo o Fundo de Saúde e os transferidos e próprios do Município, Estado, Distrito Federal e da União. (XIV) • Analisar, discutir e aprovar o relatório de gestão, com a prestação de contas e informações financeiras, repassadas em tempo hábil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento. (XV)

13. COMPETÊNCIA DOS CONSELHOS DE SAÚDE Resolução 333 /2003 Quinta Diretriz: • Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde e encaminhar os indícios de denúncias aos respectivos órgãos, conforme legislação vigente. (XVI) • Examinar propostas e denúncias de indícios de irregularidades, responder no seu âmbito a consultas sobre assuntos pertinentes às ações e aos serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Conselho, nas suas respectivas instâncias. (XVII)

14. Resolução 333 /2003 Quarta Diretriz: X A cada três mesesdeverá constar das pautas e assegurado o pronunciamento do gestor das respectivas esferas de governo, para que faça prestação de contas em relatório detalhado contendo dentre outros, andamento da agenda de saúde pactuada, relatório de gestão, dados sobre o montante e a forma de aplicação dos recursos, as auditorias iniciadas e concluídas no período, bem como a produção e a oferta de serviços na rede assistencial própria contratada ou conveniada, de acordo com o artigo 12 da Lei n.º 8.689/93, destacando-se o grau de congruência com os princípios e diretrizes do SUS. Os Conselhos de Saúde, desde que com a devida justificativa, buscarão auditorias externas e independentes, sobre as contas e atividades do Gestor do SUS, ouvido o Ministério Público. Resolução 333 /2003 Quarta Diretriz: XI

15. “No tocante à renúncia de receitas tributárias no exercício de 2010, destaca-se que a função Saúde foi responsável por 9,7% do gasto tributário federal, no valor de R$ 12 bilhões, tendo havido um aumento de 12% em relação a 2009. A Tabela a seguir apresenta a renúncia de receita na função em 2010, discriminada por gasto tributário.”(Relatório TCU, p. 219. Disponível em: http://portal2.tcu.gov.br/portal/page/portal/TCU/comunidades/contas/contas_governo/contas_10/CG%202010%20Relatório.pdf)

16. Ao longo das duas últimas décadas, observou-se a crescente descentralização dos serviços de saúde, aumentando a responsabilidade dos municípios no atendimento às suas populações. Fonte: Relatório TCU 2010, p. 216 Constituição Federal Art. 30. Compete aos Municípios: (...) VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população;

17. Execução orçamentária da função Saúde por modalidade de aplicação Recursos liquidados de acordo com LOA na qual estavam consignados Fonte: Siga Brasil – Senado Federal.

18. Como se vê o papel da União na política de saúde, (...) o que se observa é uma ampliação de sua atuação como coordenador e financiador das políticas, prestando cooperação técnica e financeira a estados e municípios. Como fica a questão do pagamento de pessoal para a União? Como fica a voz dos conselhos municipais e estaduais em relação ao que a União financia?

19. Um pouco da caminhada no tempo II - E, em 1996, a Norma Operacional Básica 01instituiu a habilitação dos municípios em gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal, como forma de descentralizar os recursos financeiros e a execução dos serviços de saúde aos municípios. I - Em 1994, o Decreto 1.232 estabeleceu as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal (modalidade de repasse fundo a fundo). III- Em 2002, a Norma Operacional da Assistência à Saúde 01 tornou a atenção básica uma responsabilidade obrigatória de todos os municípios. Fonte: Relatório do TCU Contas 2010

20. Um pouco da caminhada no tempo IV - O Pacto pela Saúde, de 2006, substituiu os processos de habilitação pela adesão de municípios, estados e União ao Termo de Compromisso de Gestão (TCG), que é renovado anualmente e estabelece metas e compromissos para cada ente da federação. • A sistemática das transferências de recursos também foi modificada, sendo dividida em seis grandes blocos de financiamento • Atenção Básica • Média e Alta Complexidade • Vigilância em Saúde • Assistência Farmacêutica • Gestão do SUS e • Investimentos em Saúde Fonte: Relatório do TCU Contas 2010

21. Ao longo dos últimos cinco anos, conforme Relatório do TCU (fl. 217), a média de crescimento nominal anual do gasto foi de 12%; porém, em termos reais, o crescimento foi inferior ao do Produto Interno Bruto (PIB), tanto que a participação dos gastos com a função no PIB caiu de 1,54% em 2006 para 1,52% em 2010. Fonte: Relatório do TCU Contas 2010

22. Lei nº 12. 438, de 06 de julho de 2011- que dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS e dá outras providências, para que a prestação de contas dos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS ao Poder Legislativo estenda-se à esfera federal de governo.  Art. 1o  O art. 12 da Lei no 8.689, de 27 de julho de 1993, passa a vigorar com a seguinte redação:  “Art. 12.  O gestor do Sistema Único de Saúde, em cada esfera de governo, apresentará, trimestralmente, ao conselho de saúde correspondente e, respectivamente, em audiência pública, às câmaras de vereadores, às assembleias legislativas e às duas Casas do Congresso Nacional relatório circunstanciado referente a sua atuação naquele período. 

23. Art. 1o  O art. 12 da Lei no 8.689, de 27 de julho de 1993, passa a vigorar com a seguinte redação:  “Art. 12.  (...) Parágrafo único.  O relatório deverá destacar, dentre outras, informações sobre montante e fonte de recursos aplicados, auditorias concluídas ou iniciadas no período e oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada.” (NR)  Lei nº 12. 438, de 06 de julho de 2011 - que dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - INAMPS e dá outras providências, para que a prestação de contas dos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS ao Poder Legislativo estenda-se à esfera federal de governo. 

24. Constituição Federal Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

25. Aplicando a Emenda Constitucional 29/2000 Para estados e municípios recursos de impostos arrecadados e transferidos Para a União desde o ano 2001 ao ano 2004 o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB Continuamos sem definir até agosto de 2011

27. Art. 2°, Lei 8.142/90         Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:         I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta;         II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;         III - investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;         IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.         Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.

28. Para efeito da apuração das aplicações mínimas em ASPS, serão utilizados os critérios previstos nas Diretrizes da Resolução n° 322/2003 do Conselho Nacional de Saúde. Até definição da regulamentação da matéria

29. PLP 306/2008 Art. 10. Para efeito de cálculo dos recursos mínimos a que se refere esta Lei, serão consideradas: I - as despesas liquidadas no exercício; II - as despesas empenhadas e não liquidadas, inscritas em restos a pagar até o limite das disponibilidades de caixa ao final do exercício, consolidadas no fundo de saúde. (...)

30. PLP 306/2008 Art. 10. Para efeito de cálculo dos recursos mínimos a que se refere esta Lei, (...) § 1º Os recursos provenientes do cancelamento ou da prescrição de restos a pagar, inscritos na forma do inciso II deste artigo, deverão ser, necessariamente, aplicados em ações e serviços públicos de saúde. § 2º Na hipótese prevista no § 1º, os recursos deverão ser, efetivamente, aplicados em ações e serviços de saúde até o término do exercício seguinte ao do cancelamento ou da prescrição dos respectivos restos a pagar, sem prejuízo do percentual mínimo a ser aplicado no exercício correspondente.

31. PLP 306/2008 Art. 10. Para efeito de cálculo dos recursos mínimos a que se refere esta Lei, serão consideradas: (...) § 3° Para a União, as despesas de juros e amortizações, no exercício em que ocorrerem, decorrentes de recursos de operações de crédito utilizados após a entrada em vigor desta Lei, para financiar ações e serviços públicos de saúde, integrarão o montante considerado para o cálculo dos valores mínimos constitucionalmente exigidos. § 4° Para os Estados, o Distrito Federal e os Municípios, as despesas de juros e amortizações, no exercício em que ocorrerem, decorrentes de recursos de operações de crédito utilizados a partir de 1° de janeiro de 2000 para financiar ações e serviços públicos de saúde integrarão o montante considerado para o cálculo dos valores mínimos constitucionalmente exigidos.

32. PLP 306/2008 Art. 12. É vedado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios excluir da base de cálculo das receitas de que trata esta Lei quaisquer parcelas de impostos ou transferências constitucionais vinculadas a fundos ou despesas, quando da apuração do percentual mínimo a ser aplicado em ações e serviços públicos de saúde.

33. PLP 306/2008 Art. 19. Não constituirão despesas com ações e serviços públicos de saúde, para fins de apuração dos percentuais mínimos de que trata esta Lei, aquelas decorrentes de: I - pagamento de aposentadorias e pensões, inclusive dos servidores da saúde; II - pessoal ativo da área de saúde quando em atividade alheia à área; III - assistência à saúde que não atenda ao princípio de acesso universal; IV - merenda escolar e outros programas de alimentação, ainda que executados em unidades do SUS, ressalvado o disposto no inciso II do art. 18; V - saneamento básico financiado ou que vier a ser mantido com recursos provenientes de taxas, tarifas ou preços públicos; VI - limpeza urbana e remoção de resíduos;

34. Art. 19. Não constituirão despesas com ações e serviços públicos de saúde, para fins de apuração dos percentuais mínimos de que trata esta Lei, aquelas decorrentes de: (...) VII - assistência social; VIII - preservação e correção do meio ambiente realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes da Federação ou por entidades não governamentais; IX - obras de infra-estrutura, ainda que realizadas para beneficiar direta ou indiretamente a rede de saúde; X - ações e serviços públicos de saúde custeados com recursos distintos dos especificados na base de cálculo definida nesta Lei ou vinculados a fundos específicos distintos daqueles da saúde.

35. PLP 306/2008 Art. 23. As receitas correntes e as despesas com ações e serviços públicos de saúde serão apuradas e publicadas nos balanços do Poder Executivo, assim como em demonstrativo próprio que acompanhará o relatório de que trata o, § 3º, do art. 165 da Constituição Federal.

36. PLP 306/2008 Art. 29. Os Conselhos de Saúde, no âmbito de suas atribuições, avaliarão, a cada quadrimestre, o relatório do gestor de saúde sobre a repercussão da execução desta Lei nas condições de saúde e na qualidade dos serviços de saúde à disposição das populações adstritas e encaminharão, ao chefe do Poder Executivo do respectivo ente da Federação, as indicações para que sejam adotadas as medidas corretivas necessárias.

37. PLP 306/2008 Art. 29. (...) § 1º O gestor do fundo de saúde de cada ente da Federação deverá submeter, até dez dias após o encerramento de cada bimestre, ao respectivo Conselho de Saúde, relatório consolidado contendo o resultado da execução orçamentária e financeira no âmbito da saúde. § 2º O Conselho de Saúde deverá certificar, até quinze dias após o encerramento do bimestre, o cumprimento das disposições previstas nesta Lei, com a finalidade de subsidiar a elaboração do demonstrativo das despesas com saúde que integrará o relatório resumido da execução orçamentária.

38. Incompetência gerencial das pessoas e dos processos públicos de trabalho? E a honestidade de usuários e gestores? Saúde no Brasil: falta dinheiro ou gestão? E a condição de vida do brasileiro? Modelo SUS Falta de dinheiro ou falta de gestão?

39. Ações e serviços públicos de saúde na visão do controle externo Maria Zaira Chagas Guerra Pontes Departamento de Auditoria da Gestão Estadual Tribunal de Contas do Estado da Paraíba mchagas@tce.pb.gov.br z.guerra@hotmail.com