CASO CLINICO URGENCIAS: FSF EN LACTANTE <3 MESES

1. CASO CLINICO URGENCIAS:FSF EN LACTANTE <3 MESES 23 de Febrero de 2.005

2. ENFERMEDAD ACTUAL • Lactante varón de 2 meses y 18 días • Fiebre de hasta 38,8ºC e irritabilidad de 6 horas de evolución • No tratamiento antitérmico • Tratamiento con Salbutamol MDI por cuadro de bronquiolitis • No otra sintomatología ni epidemiología familiar.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES • Embarazo y parto normales • Lactancia artificial • Ingreso a los 15 días de vida por Bronquiolitis • Vacunación según calendario • No alergias medicamentosas conocidas • No otros antecedentes MQ de interés

4. EXPLORACIÓN FÍSICA • BEG. Normocoloreado. Bien nutrido e hidratado. Buena perfusión periférica • Peso 6,280 kg. Temperatura 38,8 ºC (r) • No petequias. Piel sin lesiones • ORL  normal • ACP  normal. BVB, no ruidos añadidos, no soplos • Abdomen  blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias • SNC  Meníngeos negativos. FANT

5. > RIESGO DEEBPS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (CON O SIN CLINICA INESPECIFICA) TIRA ORINA TEST INFLUENZA RX T+A ANALITICA PL CULTIVOS • Glucosa 16 mg/dl • Hemorrágico • Pandy no valorable • Hematíe 541.600 /ml • Otras cels 88 /ml • Hematimetría : normal • Recuento leucocitario y fórmula: • 11.800 cel / L • 30,4 % N; 61% L; 8% M • Bioquímica: normal • PCR: 0,6 mg / dL LACTANTE < 3 MESES + FSF < 12 HORAS NORMAL NEGATIVO NORMAL PENDIENTES

6. LACTANTE < 3 MESES + FSF < 24 HORAS + PRUEBAS COMPL. NORMALES + CLINICAINESPECIFICA ACTITUDES POSIBLES OBSERVACION CON TRATAMIENTO O INGRESO ALTA A DOMICILIO OBSERVACION SIN TRATAR • Descartado por • Edad • Riesgo EBPS • Irritabilidad llamativa Ante la normalidad de las pruebas complementarias se decide retrasar el inicio del tratamiento y observar la evolución • Opción elegida en este caso por: • Normalidad de pruebas complementarias • Buen estado general del paciente a pesar de la irritabilidad • Hace bien las tomas • Pocas horas de evolución de la fiebre

7. EVOLUCION OBSERVACION • Persiste la fiebre • Irritabilidad llamativa • Buena tolerancia oral Nueva analitica (21 h. de evolución de fiebre) - PCR 0,4 mg/dL - Leucocitos 12.500 cel/L (37,9 % N; 54% L; 7,4% M) 8 h. más en evolución con persistencia de Irritabilidad llamativa Punción lumbar - Hemorrágico - Hematíes 140.000 cel/ml - Otras células 3200 cel/ml (49% L; 51% S) - (Nº cel corregido 510 cel corresponden a esos hematies por tanto hay 2690 cel en el LCR)

8. INGRESO • Ingreso en CIP por presentar micropetequias en las EEII y por el resultado del LCR • Previo al ingreso se realiza nueva analítica en Urgencias: • Bioquímica (con GPT) normal • PCR 0,3 mg / dL • Hematimetría y coagulación normales • Leucocitos 18.500 cel / mL (40,8 % N; 49 % L; 8,6% M)

9. EVOLUCION EN CIP Y LACTANTES CIP • Antibioterapia empírica: • Ceftriaxona + Ampicilina + Dexametasona • Hemodinamicamente estable • Reacción en cadena de Polimerasa del LCR para Meningococo • No progresión de la micropetequias LACTANTES • 24 horas tras ingreso permanece afebril y sin irritabilidad • Cambio de ATB (Ampicilina por Vancomicina) • STOP Dexametasona • PCR para Meningococo negativa • Mejoría clínica evidente, hace bien las tomas • Mantenimiento de ATB hasta resultado cultivo liquidos biológicos

10. FIEBRE SIN FOCALIDAD EN EL LACTANTE < 3 MESES

11. CONCEPTOS • Fiebre Temperatura corporal superior a 38ºC medida a nivel rectal. • FSF  Fiebre de duración menor a 72 horas, en la que no se encuentra fuente causante de la misma, tras una anamnesis y exploración fisica exhaustivas. • FSF en < 3 meses  Este grupo de edad tiene ciertas peculiaridades: • Clínica poco sutil • Mayor probabilidad de EBPS • Moderada elevación de la temperatura • Duración recortada del cuadro

12. VALORACION CLINICA: ANAMNESIS • Antecedentes personales: • Embarazo y parto. Estado materno frente al EGB y antibioterapia intraparto. Edad gestacional. PN. Tipo lactancia • Periodo neonatal inmediato y tardío. Complicaciones, enfermedades, ingresos. • Vacunaciones recibidas • Antecedentes MQ hasta el momento de la consulta • Antecedentes familiares • Medicaciones maternas si lactancia al pecho • Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas • Factores ambientales predisponentes • Hermanos que asisten a guarderia o colegio • Cuadro febril en familiares • Contacto con animales domésticos • Administración de medicamentos (ATB, antitérmicos…)

13. VALORACION CLINICA: EXPLORACION FISICA • Inspección (muy importante) • Actitud  decaído, quejoso, irritado… • Exantemas (máculas, petequias, urticaria…) y lesiones cutaneas • Postura • Signos externos de dificultad respiratoria • Auscultación cardiopulmonar • Crepitantes, roncus, hipoventilación… • Abdomen • Masas, megalias o dolorimientos localizados • Adenopatias • Cervicales, inguinales y axilares • ORL • Amigdalas  hiperemia, exudado, enantema • Otoscopia • SNC • Palpación de la fontanela anterior • Signos Meníngeos

14. ALGORITMO DE MANEJO

15. ESCALAS CLINICAS DE VALORACION

16. ACTITUD TERAPEUTICA • Lactante <15 días ATB + ingreso • Lactante > 1 mes: • Punción Lumbar no rutinaria • Posibilidad de manejo domiciliario sin ATB tras observación sin incidencias durante varias horas, sin clínicay con BEG y pruebas complementarias anodinas • Si se decide ingreso  ATB empírica (*) Valorar añadir Dexametasona, Vancomicina, Aciclovir o Ceftriaxona

17. MENINGITIS • Infección aguda de las cubiertas que envuelven el SNC con signos y síntomas característicos de afectación del mismo. • Frecuencia  Vírica >>> Bacteriana • Gravedad  Bacteriana >>> Vírica • Etiología • Vírica: Enterovirus (Echovirus fundamentalmente) • Bacteriana. • < 3 meses: EGB; BGN, y Listeria monocytogenes (< 2 meses posibilidad de Haemophilus influenzae) • 3 meses – 4 años : Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae y Haemophilus influenzae • 4 años – 14 años: Neisseria Meningitidis, Streptoccocus pneumoniae

18. DIAGNOSTICO MENINGITIS • Clínica  • Inespecífica: fiebre, cefalea, nauseas, vómitos, irritabilidad, inquietud y anorexia • Específica: dolor de espalda, rigidez de nuca, fotofobia, obnubilación, estupor, convulsión, focalidad neurológica, coma. • Pruebas Complementarias: • Analítica sanguínea. • Punción Lumbar (método diagnóstico)

19. TRATAMIENTO • Antibiótico empírico según la edad (ver tabla de FSF) • Según tinción de gram se puede iniciar ATB empírico: • Cocos Gram (+)  Vancomicina • Cocos Gram (-)  Penicilina G • Bacilos Gram (+)  Ampicilina + Aminoglucósido • Bacilos Gram (-)  Cefalos. 3ºG + Aminoglucosido • Según cultivos y antibiograma: tratamiento correcto definitivo • Corticoides: valorar añadirlos si se sospecha meningitis por Haemophilus influenzae o si se ven cocobacilos gram (-) en LCR. (Se aplicarán con o inmediatamente antes de 1º dosis ATB)

20. RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA FSF • Analítica sanguínea • Leucocitos  Un parámetro válido. Se eleva rapidamente • Inconveniente: no existe una cifra concreta como punto de corte • En ocasiones, infecciones víricas cursan con gran neutrofilia y desviación izda • PCR  Valores > 20 mg/dL sugieren EBPS • Tarda en elevarse 6-12 horas • Posibilidad de falso negativo en el inicio del cuadro • En un cuadro de >12 h. con PCR (-), con recuento leucocitario normal y en ausencia de clínica se puede en principio descartar una EBPS • Rx de tórax: en ausencia de clínica respiratoria y sin haber transcurrido 15 horas desde el inicio de la fiebre tiene poco rendimiento. • Sedimento de orina: gran número de falsos positivos. Precisa urocultivo como confirmación. • Punción lumbar: método de diagnóstico definitivo. Dudas sobre su indicación: • Sospecha clínica (“Punción pensada, punción realizada”) • Lactantes <3 meses que no cumplan criterios de bajo riesgo de Rochester • ¿Debemos repetirla si nos da negativo una vez? ¿Cuánto tiempo debe transcurrir entre ambas punciones?

21. MENINGITIS CON LCR NORMALREVISIÓN DE LA LITERATURA • MENINGITIS VIRAL Y BACTERIANA AL INICIO DEL CUADRO: difícil DD y necesidad de tto empírico. • CON MENOS DE 24 H BAJO RENDIMIENTO DE PR. COMPL. • CASOS DE M. BACTERIANA SEVEROS Y MORTALES • CONFIRMACIÓN DE DIAGNOSTICO CON : • REPETICIÓN DE PL TRAS 14 – 24 H • CULTIVO DE PRIMER LCR • LA CLINICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL • NECESIDAD DE OBSERVACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

22. CONCLUSIONES • Los lactantes < 3 meses presentan mayor riesgo de EBPS en ausencia de clínica llamativa específica • La observación en estos casos es fundamental • El rendimiento de las pruebas complementarias en la FSF de pocas horas de evolución es limitado • Planteamiento de cuándo repetir las pruebas complementarias cuando en principio dan negativas • La clínica, por encima de las pruebas complementarias y los protocolos es lo principal para tomar las decisiones.

23. GRACIAS