Nefroloji’de Kanıta Dayalı Tedavi

1. Nefroloji’de Kanıta Dayalı Tedavi Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

2. Kanıta Dayalı Tıp • Kavram 1990’lı yılların ortalarında vurgulanmaya başlandı • D.L. Sackett tarafından “hastayı halihazırda mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi kararını vermektir” diye tanımlamıştır. • Bilimsel çalışmaların yoğunluğu • Çok fazla makale ve veri • Az zaman • Yöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik • İletişimin hızla artması (İnternet)

4. Kanıta Dayalı Tedavi • Her yıl 20.000 biomedikal dergiden 2 milyona yakın makale yayınlanmaktadır • Nefroloji’de ana dergilerden yayınlanan araştırma makale sayısı yılda yaklaşık 3000 kadardır. • Bu makalelerin sistematik olarak analiz edilmesi ve günlük pratiğe uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür

5. Neden Kanıta Dayalı Tedavi? • Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır • Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz konusu olacaktır • Hasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde; • Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü, • Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte karar verebilmektedir

6. Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar Geçerlilik Ulaşım Kullanım Standard Textbook Düşük Düşük Orta Standard Journal Review Orta Düşük Orta Kanıta Dayalı Textbook Yüksek Düşük Yüksek (Uptodate, Kelley’s Internal Medicine) Sekonder Yayınlar Yüksek Düşük Yüksek/Orta (ACP Journal, Evidence Based Medicine) İnternet (online tarama) Yüksek Yüksek Orta Medline Düşük-Yüksek Düşük Yüksek

7. Sistematik Yaklaşım Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele alınır Kayıtlı dergilerde ele alınan tüm çalışmalar değerlendirilir Pozitif veya negatif-etkisiz çalışmalar tek tek ele alınarak mevcut veriler, çalışma şekli ve çalışmada etkili olabilecek ve pozitif veya negatif sonuç çıkmasında dikkatten kaçabilecek faktörlerin değerlendirilmesi yapılmakta Klasik Yaklaşım Ana dergilerdeki yayınlar ele alınır (Publication bias) Review yazarının dikkat çekici çalışmaları ön planda sunması (Reviewer bias) Anlamlı pozitif sonuç bulan çalışmalar > anlamlı negatif veya anlamsız bulan çalışma = etkili Sistematik ve Klasik yaklaşım

8. Cochrane Library – Kanıta dayalı Tıp Kütüphanesi (İnternet) • Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında oluşturulmuştur • Cochrane Colloborative Review Group in Renal Disase mevcut 30’dan fazla review grubun bir parçasıdır, 1997’de oluşturulmuştur • Yılda dört defa on-line yayın yapılır • Amaç renal hastalıklarla ilgili yayınların taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip özetlenerek bu alanda çalışan sağlık çalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmak • Yayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen hemen %75-80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadır

17. Guideline • National Kidney Foundation-Dialysis Outcome Quality Initiative (NKF-DOQI) • Mart 1995’de Amgen Inc. tarafından desteklenerek kuruldu • Advisory Council Çalışma Grubu • Federal Sağlık ve Araştırma Ajansı konuları belirliyor • Konular renal yetmezlikli hastalarda sık görülen problemlerin çözümüne yönelik seçilmiş • Özellikle kanıta dayalı tedavi yönünden sistematik bir yaklaşım sunmakta

18. NKF-DOQI • Clinical Practice Guidelines Am J Kidney Dis. 1997 İlk oluşturulan Guideline Dört Temel Konu • Hemodiyaliz yeterlilik • Periton Diyaliz yeterlilik • Vasküler giriş yolu • Kronik böbrek hastalığında anemi tedavisi

19. K-DOQI Guideline • Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure – 2000 • Clinical Practice Guidelines: Update 2000 - 2001 • Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification – 2002 • Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease - 2003 • Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease - 2004

20. European Best Practise Guideline • İlk defa 1999 yılında KBY’li hastalarda anemi tedavisi için oluşturulmuş • Amerika B.D.’de oluşturulan K-DOQI guideline’nın (1997) Avrupa klinik pratiğine uyarlanmış şekli • Aradaki 2 yılda çıkan makaleler incelenmiş. Cochrane Renal Review Group tarafından uygulanan sistematik inceleleme esas alınmış • Çoğunluk (%70-80) tedavi ağırlıklı

21. EBPG • EBPG – Renal Transplantasyon Part 1 2000 yılı NDT • EBPG – Renal Transplantasyon Part 2 2002 yılı NDT • EBPG – Hemodiyaliz Part 1, 2002 yılı NDT • Güncellenmiş EBPG – Renal Anemi, 2004 yılı NDT

22. Kanıtın gücü • Her iki (K-DOQI ve European Best Practise) Guideline’da da A- Randomize kontrollü çalışmalardan gelen kanıtlar B- İyi ancak kontrollü olmayan açık çalışmalardan gelen kanıtlar C- Olgu sunumları veya uzman görüşleri

23. Glomerüler Hastalıklar-Kanıta Dayalı Tedavi • Kidney International’da 1999 Vol 55, Suppl 70, kanıta dayalı, sistematik inceleme ile değerlendirilen tedavi seçenekleri • Bu değerlendirmede grup yerine bir otör mevcut • Çalışmaları değerlendirip kanıt gücüne göre tedavi seçenekleri sıralanmakta • Sonunda da bir algoritma verilmektedir

24. Glomerüler Hastalıklar-Kanıt Kanıtın gücü A) Randomize kontrollü çalışmalar-hedeflerden en az birisi için istatistiksel anlamlılık varsa B) RKÇ ancak istatistiksel anlamlılık yok C) Non-randomize kontrollü çalışmalar C) RKÇ’ın subgrup analizleri D) Olgu takipleri, olgu sunumları…uzman görüşleri

25. Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten Uygulanabilir Hedefler mi? • Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği bir çok gri zonlar vardır. • Nefroloji’de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde düşük standarda sahip olmaktadır • Şu anda uygulanan tedavilerin ancak %20 kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış çalışmalara dayanmaktadır • Sonuçları tartışmalı meta-analizler

26. Kanıta Dayalı Tedavi - Uygulama • Özellikle son yıllarda guideline’larda belirtilen hedeflerin net olarak ortaya konulması ile bu hedeflere ne oranda ulaşıldığı • Bu guideline’lara göre klinik performans ölçekleri oluşturulması

29. Renal replasman tedavileri uygulanan hastalarda ilk bir yılda gözlenen hasta mortalitesinin yıllara göre değişimi

34. Klinik Deneyim Araştırma Sonuçları Hasta Tercihi