1 / 47

Fulvio POMERO Medicina Interna S. Croce e Carle Cuneo

I nuovi anticoagulanti orali. Fulvio POMERO Medicina Interna S. Croce e Carle Cuneo. INTERAZIONI ALIMENTARI. INTERAZIONI FARMACOLOGICHE. 48% degli eventi tromboembolici. 44% degli eventi emorragici. TEMPO in RANGE TERAPEUTICO. TTR ~ 60%. Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94.

gerard
Download Presentation

Fulvio POMERO Medicina Interna S. Croce e Carle Cuneo

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. I nuovi anticoagulanti orali Fulvio POMERO Medicina Interna S. Croce e Carle Cuneo

  2. INTERAZIONI ALIMENTARI INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

  3. 48% degli eventi tromboembolici 44% degli eventi emorragici TEMPO in RANGE TERAPEUTICO TTR ~ 60% Oake N et al. CMAJ 2007;176:1589-94

  4. Schirmer SH et al. JACC 2010; 56: 2067-76

  5. Ansell J. Haematology 2010; 2010: 221-228

  6. Profilassi in chirurgia ortopedica maggiore Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

  7. EFFICACY Eriksson BIet al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

  8. BLEEDING RISK Eriksson BIet al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

  9. DABIGATRAN (PRADAXA) Prevenzione di episodi di Tromboembolismo Venoso (TEV) in pazienti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio o a chirurgia sostitutiva elettiva dell’anca :la dose raccomandata di Pradaxa è di220 mg una volta al giorno, assunta sotto forma di 2 capsule da 110 mg. Il trattamento deve iniziare per via oraleentro 1 – 4 oredalla conclusione dell’intervento con una capsula e continuare dal giorno successivo con 2 capsule una volta al giorno. Tempo: chirurgia sostitutiva elettiva del ginocchio: 10 giorni. chirurgia sostitutiva elettiva dell’anca: 28 - 35 giorni. RIVAROXABAN (XARELTO) La dose raccomandata è di10 mg di rivaroxaban una volta al giorno per via orale. La dose iniziale deve essere assunta6 - 10 ore dopo l'intervento, a condizione che sia stata ottenuta l'emostasi. Nei pazienti sottoposti a interventi dichirurgia maggiore all'anca: trattamento di 5 sett.. Nei pazienti sottoposti a interventi dichirurgia maggiore al ginocchio:trattamento di 2 sett.

  10. Terapia del TEV Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

  11. TEV acuto (1° mese) TEV acuto (2-3 mese) TEV ricorrente RRR = 80% rischio di recidiva (%) 8% 3% 2% Kearon C et al N Engl J Med 1997;336:1507-1511

  12. Single dummy Double dummy DABIGATRAN ETEXILATO (150 mg bid) Placebo Placebo N° 2550 N° 1275 TEV confermato obiettivamente Osservazione di 30 giorni R N° 1275 Placebo WARFARIN WARFARIN (INR 2-3) Terapia Parenterale (5-10 gg) 6 MESI Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352

  13. Efficacy outcome Recurrent venous thromboembolism p< 0.001 for non inferiority Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352

  14. RR 71% P < 0.001 P=0.38 Safety outcome Major bleeding / any bleeding Schulman S et al. NEJM 2009; 361: 2342-2352

  15. RIVAROXABAN RIVAROXABAN TVP confermata senza EP sintomatica 15 mg bid 20 mg od N° 2900 gg 21 Osservazione di 30 giorni R Periodo di trattamento predefinito (3-6-12 mesi) Enoxaparina 1 mg/Kg bid per almeno 5 gg + VKA (INR 2-3) RIVAROXABAN 20 mg od EP o TVP confermata che abbia completato i 6-12 mesi di rivaroxaban o VKA N° 1197 Osservazione di 30 giorni R Periodo di trattamento predefinito (6-12 mesi) Placebo EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510

  16. Efficacy outcome Recurrent venous thromboembolism p< 0.001 for non inferiority Safety outcome Major bleeding or clinically relevant nonmajor bleeding P= 0.77 EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510

  17. TVP confermata senza EP sintomatica RIVAROXABAN RIVAROXABAN N° 2900 15 mg bid 20 mg od gg 21 Osservazione di 30 giorni R EP confermata Con o senza TVP sintomatica Periodo di trattamento predefinito (3-6-12 mesi) N° 3300 Enoxaparina 1 mg/Kg bid per almeno 5 gg + VKA (INR 2-3) RIVAROXABAN 20 mg od TVP confermata che abbia completato i 6-12 mesi di rivaroxaban o VKA N° 1197 Osservazione di 30 giorni R Periodo di trattamento predefinito (6-12 mesi) Placebo EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510

  18. p < 0.001 p = 0.11 Efficacy outcome Recurrent venous thromboembolism p< 0.001 for superiority EINSTEIN investigators NEJM 2010; 363: 2499-2510

  19. Profilassi dello stroke nella Fibrillazione Atriale Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011; 62: 41-57

  20. TAO vs Controlli ASA vs Controlli TAO vs ASA Riduzione rischio relativo (%) ANTITROMBOTICI nella FIBRILLAZIONE ATRIALE Hart RG et al. Ann Int Med 2007;146:857-67

  21. Fibrillazione Atriale non valvolare con almeno 1 fattore di rischio aggiuntivo R Dabigatran etexilato 110 mg bid N=6000 Dabigatran etexilato 150 mg bid N=6000 Warfarin (INR 2.0-3.0) N=6000 PROBE = Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events • Endpoint primario di EFFICACIA = stroke o embolismo sistemico • Endpoint primario di SICUREZZA = sanguinamenti maggiori Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  22. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  23. Ictus o embolismo sistemico RR 0.91(95% CI: 0.74–1.11) P <0.001 (NI) RR 0.66(95% CI: 0.53–0.82) P <0.001 (sup) % per anno RRR 34 % Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  24. SANGUINAMENTI MAGGIORI RR 0.80(95% CI: 0.69–0.93) p=0.003 (sup) RR 0.93(95% CI: 0.81–1.07) RRR 20 % p=0.31 (sup) % per anno Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  25. SANGUINAMENTI INTRACRANICI RR 0.31(95% CI: 0.20–0.47) P< 0.001 (sup) RR 0.40(95% CI: 0.27-0.60) P< 0.001 (sup) % per anno RRR 69 % RRR 60 % Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  26. SANGUINAMENTI MAGGIORI Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  27. * p <0.001 Connolly S et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151

  28. HAS-BLED bleeding risk score ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429

  29. ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429

  30. ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429

  31. ESC Guidelines. European Heart Journal 2010; 31, 2369–2429

  32. Study Design • Risk Factors • CHF • Hypertension • Age  75 • Diabetes • OR • Stroke, TIA or Systemic embolus At least 2 or 3 required* Atrial Fibrillation Rivaroxaban Warfarin Randomize Double Blind / Double Dummy (n ~ 14,000) 20 mg daily 15 mg for Cr Cl 30-49 ml/min INR target - 2.5 (2.0-3.0 inclusive) Monthly Monitoring Adherence to standard of care guidelines Primary Endpoint: Stroke or non-CNS Systemic Embolism * Enrollment of patients without prior Stroke, TIA or systemic embolism and only 2 factors capped at 10%

  33. Baseline Characteristics Rocket AF Investigators, AHA 2010

  34. Primary Efficacy OutcomeStroke and non-CNS Embolism 0.5 1.0 2.0 Rivaroxaban better Warfarinbetter Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment or Intention-to-Treat Rocket AF Investigators, AHA 2010

  35. Primary Safety Outcomes Rocket AF Investigators, AHA 2010 Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population

  36. Primary Safety Outcomes Rocket AF Investigators, AHA 2010 Event Rates are per 100 patient-years Based on Safety on Treatment Population

  37. Study outline Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353

  38. Exclusion criteria - ……. - Patients with serious bleeding in the last 6 m - High risk of bleeding (eg, active peptic ulcer disease, platelet count <100 000/mm3 or hemoglobin <10g/dL, stroke within 10 d, documented hemorrhagic tendencies or blood dyscrasias) - Current alcohol or drug abuse, or psychosocial reasonsthat make study participation impractical - ……. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353

  39. Inclusion criteria Not currently receiving VKA therapy for 1 of the following reasons: (a) previous VKA therapy has been demonstrated to be unsuitable, and its use has been discontinued (eg, poor anticoagulant control, adverse events, need for other treatments that may interact with VKA, patient unable or unwilling to adhere to dose or INR monitoring instructions); (b) VKA therapy has not been previously used but would be expected to be unsuitable (eg, unlikely to comply with dosing or monitoring requirement; need for other treatments that may interact with VKA; unlikely to adhere to restrictions on alcohol, diet, or nonprescription medications; risk of VKA therapy considered to outweigh the risk of stroke or systemic embolism; patient is unwilling to take VKA). Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010; 159: 348-353

  40. Stroke or Systemic Embolism p < 0.001 HR = 0.45 Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817

  41. Major Bleeding HR = 1.13 p = 0.57 Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817

  42. Analisi intention-to-treat Trattare1000 pazientiper 1 annocon APIXABAN (5 mg bid)vs ASPIRINA Significa prevenire: - 33 Ospedalizzazioni per cause cardiovascolari - 21 Ictus o embolie sistemiche - 9 Morti Al costo di: 2 eventi emorragici maggiori Connolly S et al. NEJM 2011; 364: 806-817

  43. Mancanza di antidoti specifici • Semplificazione eccessiva della terapia (uso inappropriato ? ) • Mancanza di test coagulativi efficaci in circostanze d’urgenza • Monitoraggio della “compliance” dei pazienti • Comportamento nell’insufficienza renale • Gestione perioperatoria • Costi • Quale paziente trattare ?

More Related