Nursingul pacientului comatos

1. Nursingulpacientuluicomatos

2. Comele -definitie- Coma : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire (vigilizare). • Ochii sunt inchisi • Alternanta veghe - somn este disparuta • Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce semne ale unui raspuns psihic • In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe Dupa Shoemaker 2000

3. Loc important in sectiile de terapieintensivapolivalenta SCJUT : aprox. 40 % din pacientii de TI suntneurologici, mare parte in coma la internare Intoxicatii Comelediabetice Comelehepatice

4. …in TI SCJUT Neurologie1 Neurologie2 Neurochirurgie Urgente - UPU 2010 Bolnavi neurocritici 578 IOT 322 Traumatisme cranio-cerebrale 109 Hemoragii subarahnoidiene anevrismale 57 Hemoragii subarahnoidiene neanevrismale 7 Accidente vasculare cerebrale hemoragice 108 Accidente vasculare cerebrale ischemice 84 Tumori 133 Hidrocefalii 8 Traumatisme vertebro- medulare 14 Infectii 19 Dupa - Terapiaintensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

5. Intoxicatii acute < 30 /an Medicamente Alcooli: etilic metilic etilenglicol Insecticide, pesticide

6. Come Traumatism cranian EtilenglicolLHcheM Wikipedia

7. Principiigeneralede tratament Tratamentul specific bolii de baza Sustinereafunctiilorvitale Nursing, prevenireacomplicatiilor Dupa - Terapiaintensiva a pacientului neurologic grav - A. Brinzeu - oradeaur

8. Tratamentul specific bolii de baza • Evacuareaunuihematom : primarsau traumatic • Ablatiauneitumoricerebrale • Clipareaunuianevrism cerebral • Drenajulhidrocefaliei…. Tratamentneurochirurgical

9. Anevrism cerebral – ColectiaNeuromed

10. Eliminarea unei substante toxice Dializa : Metanol Etilenglicol Barbiturice Izoniazida Aspirina Carbamazepina: efect limitat

11. Tratamentul unei neuroinfectii • Encefalita virala • Meningite virale sau bacteriene • Abcese cerebrale Medicatieantivirala : aciclovir – ZOVIRAX Medicatieantibacteriana: Antibiotice ± Corticoterapie

12. Sustinerea functiilor vitale 1. Respiratie: gaze sanguine la valori optime , monitorizare Spo2, ETCO2 IOT ( Coma = GCS < 8) Ventilatie mecanica

13. Sustinerea functiilor vitale 2. Sustinereahemodinamica : mentinereapresiunilor de perfuzie • Normovolemie ± • Administrare de substante vasoactive : noradrenalina, adrenalina, noradrenalina + dobutaminai.v.continuu

14. Sustinerea functiilor vitale Monitorizareahemodinamica

15. Debit cardiac – minim invaziv- artera radiala

16. Sustinerea functiilor vitale 3.Echilibru hidroelectrolitic : • Bilanthidricechilibrat : intrari – iesiri – ritmulbilantului se stabileste de la caz la caz • Echilibrulelectrolitic : ionograma in limitefiziologice – Na ,K, Mg, Ca ,Cl

17. Sustinerea functiilor vitale Intrari: perfuziei.v, sondagastrica, solutiimedicamentoase, apaendogena Bilanthidric 24h 12h 4h….orar ! Iesiri: diureza, aspirat gastric, perspiratie,transpiratie, pansamente, drenaje

18. Sustinerea functiilor vitale 5. Echilibrul acidobazic → Sedare Ventilatie Acidozarespiratorie Alcalozarespiratorie PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoarahipocapnie 35 – 38 mm Hg N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

19. Nutritia pacientilor comatosi Particularitati ale nutritiei : nutritie artificiala Nutritieenterala : sondagastrica, duodenala, sondajejunala gastrostoma MIXTA Nutritieparenterala: centrala, periferica Aminoacizi Lipide Glucoza Vitamine , oligoelemente 19 19

20. Nutritia pacientilor comatosi Necesarul de apa – 30- 40 ml/kgc Glucide 60-70% Lipide30-40% Necesarul caloric – g x 25 kcal/kg X factor de corectie ! sic! Necesarulproteic 1-1,5 g/kgc

21. Nutritia pacientilor comatosi Monitorizarea nutritiei artificiale : Testareatolerantei digestive Tranzitul intestinal Reziduul gastric Monitorizareametabolica: Glicemie Trigliceride Na, K,pH… Sondagastrica/duodenala Gastrostoma Cateterul de nutritie

22. Nutritia bolnavilor comatosi Glicemia : valoriideale – pericol de hipoglicemie Valorioptime 100 – 150 mg/dl

23. Sustinerea functiilor vitale 6. Echilibrulfluidocoagulant • Monitorizareacoagulariisangelui: INR, APTT, Trombocitemie,TS (timp de sangerare), TC ( timp de coagulare) • Prevenireatromboembolismuluipulmonar : heparine fractionate, mobilizare

24. Sustinerea functiilor vitale Temperaturacentrala Temperaturacerebrala Controlul temperaturii corpului : Hipertermia factor de agravare a leziunilor SNC Normotermia - de dorit racireexterna, interna antipireticele de preferat

25. Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central Clinic: Glasgow Coma Scale – scorul Glasgow Raspuns motor 6-executa comenzi 5 - localizeazadurerea 4 - evitareneadaptata ( retrage) 3- flexie la durere 2- Extensie la durere 1- nici un raspuns Deschidereaochilor 4-sta cu ochiideschisi 3- DO la stimuli verbali 2-DO la stimulnociceptiv 1- nu DO Raspuns verbal 5- orientat 4-confuz 3-neadecvat 2-neinteligibil 1- nici un raspuns

26. Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Particularitati ale monitorizarii : monitorizarea functiilor vitale - sistemul nervos central • Examinareapupilelor : • Egalesi reactive la lumina • Inegale – anizocorie • Miozabilaterala • Midriazabilaterala • Reflex corneean • Reflex de deglutitie • Reflex de tuse • Respiratiaspontana Miscarispontanesiprovocate

27. Recunoasterea unor sindroame specifice de agravare ale pacientului comatos • Convulsiile • Hipertensiuneaintracraniana

28. Prevenirea si tratamentul convulsiilor Tratament in status epilepticus: status convulsivant sau nonconvulsivant ( EEG) Benzodiazepinai.v : Diazepam 0,2 mg/kg Clonazepam0,02mg/kg Lorazepam 0,1mg/kg . Incarcare cu fenitoini.v. – 18 mg/kg – 50 mg/minut Intretinere : 100 – 200 mg/zi Concplasmatica 10 – 12 micrograme/ml

29. Tratamentul convulsiilor Status epilepticus refractar : Anesteziegenerala Propofol Tiopenthal IOT, ventilatie Monitorizare + suporthemodinamic * N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

30. Hipertensiunea intracraniana • Cauze * • Edem difuz: • Traumatism cranian • Hemoragie subarahnoidiana • Encefalopatie hipertensiva • Meningite bacteriene • Encefalite virale • Hepatita fulminanta • Epurare extrarenala • Encefalopatie anoxica • Intoxicatie cu apa • Edem localizat: • Accident vascular ischemic • Tumori • Hematom intracerebral Tratamentul edemului cerebral: Edemul citotoxic – celular Edemul vasogenic Edem citotoxic + vasogenic * N. Bruder,P.Ravussin, B. Bissonnette La reanimation neurochirurgicale

31. Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral Edemul citotoxic sau celular : Alterarea permeabilitatii membranare: acumulare intracelulara de apa, Na+, Ca++ Edemul vasogenic Deschiderea barierei hematoencefalice: trecerea de apa, electroliti si proteine in spatiul interstitial

32. Hipertensiunea intracraniana – edemul cerebral Tratament : Excludereaaltorcauze: Hipercapnie Vasodilatatoare Drenajvenosdeficitar Doze : 0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h Tratamentul edemului cerebral : osmoterapie Manitol 15% - osmolaritate 1098 Manitol 20% - osmolaritate 1372 Edem cerebral Reducereavolumului cerebral intraoperator Cotrell and Young’s - Neuroanesthesia

33. Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : Mobilizarepasivam.inferioare Ciorap elastic Drenaj postural Compresiuneexternaintermitenta Heparine fractionate Tromboembolismpulmonar

34. Particularitati ale pacientilor neurologici gravi Prevenirea complicatiilor legate de imobilizare si decubit : Escare de decubit Anchiloze Atrofiimusculare