Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes

1. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Curso de Atualização em Neonatologia COPANEO MANAUS 29/09/04 A 21/10/04 Paulo Roberto Margotto www.medico.org.br Prof do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

2. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Coma: Alteração profunda do nível de consciência Consciência: mantida através de pulsos que se originam (no tronco) de um grupo de neurônios chamados substância reticular descendente (SRD) A Interrupção do Circuito: Edema Cerebral Distúrbio Metabólico Compressão direta na SRD COMA Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

3. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Causas: • Tocotraumatismos • Hemorragias parenquimatosas • Hemorragias infratentoriais • Encefalopatia hipóxico - isquêmica (EHI) • Herpes Tipo II • Sistêmica: 2º - 3º sem - quadro catastrófico (evolução: 6h) Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

4. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Exame Neurológico Inicial: • Pupilas: tamanho, reatividade • Pupilas hiperreativas: coma metabólico • Pupilas Isócoricas: herniação de um dos temporais • Pupilas mióticas, hiperreativas: intoxicação barbitúrica • Reflexos: • Oculocefálicos: Olhos de boneca • Corneano Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

5. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Exame Neurológico Inicial: • Herniação • Deterioração crânio-caudal (exame neurológico evolutivo) • Hérnia cingular - postura de decorticação • Hérnia transtentorial e central - pupilas isocóricas • Herniação amigdalar - hipertensão intracraniana, apnéia Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

6. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Diagnóstico da Morte Encefálica: • Estabelecimento da parada de todas as funções cerebrais (incluindo tronco cerebral) • Demonstração da sua irreversibilidade • Critérios clínicos, EEG, fluxo sanguineo cerebral (excluir drogas barbitúricos) • Determinação da causa da perda das funções cerebrais • exclusão de condições reversivéis a perda da função cerebral persiste por um periodo apropiado de observação Farias, 2003] Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

7. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes AAP: • Constatação de falência de multiplos órgãos • Coma cerebral irreversivel • Ausência de função cerebral • Ausência de reflexo corneopalpebral e oculoencefálicos • Pupilas dilatadas • Ausência de esforço respiratório • Ausência de Reflexos de pares cranianos • Hipotermia + Hipotensão • Diferença > 4º C entre temp retal e cefálica Devendo ocorrer: hipotermia/ausência mov esp. induzidos Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

8. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Periodo de Tempo: • 7 e 50 dias pós-natais: 2 exames físicos anormais + 2 EEG com intervalo de 48 h • 2 meses em diante: angiografia cerebral e/ou cintilografia para evidência FSC • Ausência de fluxo sanguineo cerebral: (Soc. Canadense de Pediatria) Fundamental no diagnóstico < 7 dias vida: Dopplerfluxometria cerebral Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

9. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Morte Cerebral • Sequência: perda do fluxo diastólico • fluxo retrógrado (diástole) • do fluxo sistólico – desaparecer • ( da resistência cerebrovascular pela da pressão cerebral pela necrose cerebral difusa e edema) Dopplerfluxometria Cerebral Ashwal e Schneider (1989) - confirma a morte encefálica em 1/2 a 1/3 dos casos (McMenamin, 1983) Margotto, PR (ESCS/DF)

10. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Potencial Evocado: Aparelhos que fazem audiometria sensorial (coleta eletrônica de emissões otoacústicas): RN > 2 KG • Teste de Apnéia: Retirada do Resp por 2 - 3 min Esperar paCO2 > 60 - 70 mmHg Espera esforço respiratório não ocorrendo Morte Cerebral Margotto, PR (ESCS/DF)

11. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Critérios de Morte Encefálica: • Deve ser bem determinada: Risco de responsabilidades legais • Califórnia: 1200 causas/1ano - 28% de condenações pesadas aos Chefes de Serviço • Importância de um Comitê de Bioética para referendar decisões críticas • Diagnóstico da Morte Encefálica - responsabilidade dolorosa CFM: Resolução 1480 de 8/8/97 - critérios para crianças > 7 dias de vida (AAP) Navantino, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

12. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Critérios de Morte Encefálica: • Maioria dos procolos internacionais: • Critérios clínicos são suficientes em crianças > 5 anos com causa estabelecida da lesão cerebral • No Brasil - tem que ter um exame complementar (adulto/criança) • Ausência de atividade elétrica cerebral • Ausência de atividade metabólica cerebral • Ausência de perfusão sanguinea cerebral Farias, 2003 Navantino, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

13. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • EEG: • 7 dias a 2 meses de idade: 2 EEG com intervalo de 48 h • Deve documentar “ silêncio cerebral “ • Exige precisão técnico, bem equipamento e profissional experiente • Sem uso de drogas depressoras do SNC (fenobarbital) nível sérico de 25 mg% - EEG isoelétrico • Sem hipotensão • Temperatura retal > 32,5 º C Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

14. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Condições Básicas na determinação da morte encefálica: • Antes de iniciar o protocolo: • Coma profundo (Glasgow de 3) • Apnéia • Dependente de responder > 6h • Causa estabelecida do coma e lesão cerebral • Dano cerebral é irreversível • Afastar drogas depressoras do SNC • Suspender: fenobarbital por 24 h, opiáceos por 12 h diazepínicos e curares: 8 h, tiopental: 48h • Documentar níveis séricos destas drogas • Paciente estabilizado Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

15. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Encefalopatia Hipóxico Isquêmica • Exige maiores cuidados • Maior periodo de observação • (Intervalo entre 2 exames) Há casos de sobreviventes (estado vegetativo) com EEG isoeletrico e ausência de FSC • Convulsões / Reações de descerebração ou decorticação incompativeis com morte encefálica, pois há atividade do tronco cerebral Navantino, 2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

16. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • RN pré-termos: Os critérios não devem ser aplicados (o tronco cerebral não está desenvolvido) Como proceder: • Coma e apneia • Conhecer a etiologia nas 1º 3 dias • Caracter estrutural e irreversível (2 exames clínicos /2 em complementos com intervalo de 48 h (pré-termos: 72 h) • Teste de Apneia Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

17. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Estudo de Ashwal e Schneider (Pediatrics 1989; 84: 429 - 37) • 18 RN a termo o pré-termos com morte encefálica • Coma • Apnéia (inabilidade para sustentar a respiração) • Ausência de reflexos do tronco cerebral • Silêncio eletroencefalográfico mantido > 24 h+ ausência de FSC - confirmou em 1/2 a 1/3 • RN a termo com morte cerebral por 2 dias • RN prétermo com morte cerebral por 3 dias Não sobreviveram (Independente do EEG/FSC) Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

18. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Situações que podem simular morte encefálica • Hipotermia • Enfermidades metabólicas • Drogas que comprometem o nível sérico de consciência • Ausência de função cerebral • Postura cecorticação/descerebração • Reflexos relacionados ao chamamento do tronco cerebral • pupilar: sucção; oclucefálico, oculomotor, oculopalpebral Farias, 2003 Margotto, PR (ESCS/DF)

19. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • Apoio a Família: • Diferenciar coma profundo e morte encefálica • A equipe deve falar a mesma linguagem • Antes de falar de morte encefálica • indicios de morte encefalica ou • coma profundo com indicios de irreversibilidade • Morte encefálica não confirmada pelo protocolo • Garantir apoio total a família Em sua dor, a familia frequentemente ESCUTA mas NÃO OUVE Navantino,2002 Margotto, PR (ESCS/DF)

20. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes • “-Por quê o meu corpo não podia tomar conta de mim, • Eu não podia me mexer, • Eu não conseguia respirar, • Parecia haver uma pedra no meu peito no lugar do coração • Sintia uma dor terrível no peito como se fosse arrebentar, • Tinha a sensação desesperadora de estar sendo puxado • Levantar no ar , sair pelo vazio, sem ter onde me agarrar • Eu dizia ao meu coração: bata forte, eu quero sobreviver, • Comecei a respirar com muita dor e dificuldade • Pedi ao meu coração para bater mais forte • Tudo bem, sobrevivi, conquistei o direito à vida e comemoro • todos os dias”.

21. Coma / Morte Encefálica RN / Lactentes Muito Obrigado!