Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca

1. PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACA PARA MÉDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGÓN La integración de problemas asistenciales complejos y la investigación clínica FISIOPATOLOGÍA DEL ENDOTELIO VASCULAR EN EL FALLO CARDIACO Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005

2. ENDOTELIO Capa única de células escamosas de forma poligonal de 10-50 m de diámetro con tres superficies: • No trombogénica o luminal ( carga negativa) • Adhesiva o subluminal: Unión mio-endotelial • Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes (gap)

3. ENDOTELIO

4. ENDOTELIO Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un papel dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2) • Emisor de sustancias: • Hemostasia • Inflamación... • Sensor de cambios: • Químicos • Físicos (flujo, presión, distensión de la pared..)

5. FUNCIONES DEL ENDOTELIO:

6. FUNCIONES DEL ENDOTELIO: • REGULACIÓN DEL TONO VASCULAR: • ÓXIDO NÍTRICO: derivado de la L arginina mediante la NOS En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina, nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas agregadas. NO difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el calcio intracelular Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, disminuye la expresión de factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas.

7. FUNCIONES DEL ENDOTELIO: • Resistencia a la trombosis: • Prostaciclina (PgI2). • Activadores del plasminógeno. • Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1). • Moléculas similares a la heparina. • Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1) • NO

8. FUNCIONES DEL ENDOTELIO: • Propiedades antiinflamatorias. • Participa en la coagulación • Participa en la fibrinolisis • Participa en la inmunidad • Participa en la citotoxicidad...

9. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL,definición: Imposibilidad del vaso sanguíneo de aumentar su diámetro en respuesta a un estímulo conocido, debido a un déficit de producción de sustancias vasodilatadoras. En ocasiones se produce además un efecto vasoconstrictor paradójico.

10. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: • Edad avanzada. • Sexo masculino. • Hipertensión arterial, tensión arterial sistólica. • Tabaquismo. • Hipercolesterolemia. • Hipertrigliceridemia. • Diabetes mellitus o familiares de diabéticos tipo 2. • Obesidad.

11. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: • Elevación de homocisteína. • Déficit de estrógenos. • Hiperinsulinemia. • Historia familiar de enfermedad cardiovascular. • Liberación de micro partículas de la placa de ateroma. • Vasculopatía del transplante cardiaco.

12. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: • Cardiopatía isquémica incluido el síndrome X. • Predictor del desarrollo de daño coronario subclínico en sujetos normales. • Predictor de eventos cardiovasculares en pacientes con y sin daño coronario previo. • Aumento de la incidencia de mortalidad de causa cardiaca, transplante cardiaco y hospitalización en pacientes con IC.

13. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, condiciones asociadas: • Eventos cardiacos en pacientes que van a ser sometidos a intervenciones vasculares. • Fatiga mental en personas sanas ( dura 1-4 horas y es transitorio) • Infección por Ch. Pneumoniae, vacuna de S. Typhi. • Preeclampsia • Radioterapia para tratamiento neoplasias.

14. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: • MARCADORES PLASMÁTICOS DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: Endotelina 1. Factor de Von willebrand. Trombomodulina. Moléculas de adhesión de monocitos.

15. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: B. MEDICIÓN DE LA RESPUETA VASODILATADORA A ESTÍMULOS FARMACOLÓGICOS O MECÁNICOS: Acetilcolina Sustancia P. Serotonina Bradiquinina Trombina Roce por aumento de flujo sanguíneo

16. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: • Coronariografía: se miden cambios cuantitativos del diámetro de las arterias coronarias en respuesta a dosis variables de acetilcolina. • Pletismografía venosa del brazo: Mide el aumento del flujo sanguíneo después de varias concentraciones de acetilcolina. • Ultrasonografia de la arteria braquial/femoral. • Medición del NO expirado durante ejercicio submáximo.

17. Uptodate online 13.2

18. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL, medición: Ultrasonografia de la arteria braquial: Imagen de la arteria braquial entre 3 y 7 cm. por encima del pliegue antecubital captando unos 5 cm., en el final de la diástole. Se coloca un manguito de presión a 200 mmHg durante 5 mn. Y tras retirarlo al minuto se vuelve a medir (dilatación en respuesta a la hiperemia). Se repite a los 15 minutos tras la infusión de nitroglicerina (vasodilatación no dependiente de endotelio)

19. Rev Méd Chile2000,128:659-70

20. Rev Méd Chile2000,128:659-70

21. FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA:

22. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA • ¿Existe Disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca?. • ¿Cómo se produce la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca? • ¿Qué consecuencias tiene la disfunción endotelial en la insuficiencia cardiaca? • Tratamiento de la disfunción endotelial.

23. ¿EXISTE D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA?: • Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation , or death. D. Fischer. Eur Heart Journal 2005; 26:65-69. • Vascular endothelial dysfunction and mortality risk in patients with chronic heart failure. Stuart D Katz. Circulation 2005;111:310-314

24. ¿CÓMO SE PRODUCE LA D.E. EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: Se produce por una disminución de la disponibilidad de NO: • Aumento de degradación • Disminución de formación

25. MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Circulation 2004;109supl II

26. MECANISMOS DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Circulation 2004;109supl II

27. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: • Alteraciones en la I. Cardiaca: • Aumento de TNF. Comprobado en la MCD idiopática. • Disminución de la superóxido dismutasa extracelular (SODec) producida en la célula muscular. • Aumento de la Xantin oxidasa (XO) y del ácido úrico • Activación crónica del eje R-Ag-Ald que activa la XO.

28. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA: • Alteraciones en la I. Cardiaca: • Aumento de la endotelina 1. • Aumento de la sobrecarga oxidativa (prostanoides, radicales libres de oxígeno). • Disminución de la expresión de eNOS mRNA • Aumento de otras Il como la 6,1,y 8

29. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACACONSECUENCIAS: • Disminución de la tolerancia al ejercicio • Disminución de la perfusión miocárdica. • Modifica el remodelado ventricular izquierdo. • Aumentan la presión sistólica aórtica. • Disminuyen la presión diastólica. • Aumenta la postcarga de VI, la P telesistólica y trabajo miocárdico.

30. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL • L arginina: Aumenta la actividad de NO. Estudios contradictorios • N. Acetilcisteína: precursor de la L cisteina y potencia acción NO, elimina radicales libres. • Estatinas: Activan al NO. Sí en diabéticos desde el día 3. • Fibratos • Dieta baja en grasas. • Ejercicio aeróbico. • Pérdida de peso.

31. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL • 5 metilhidrofolato. • Vitamina E. • Vitamina C. • Flavinoides. • Alopurinol • Aspirina. • Estrógenos. • Tamoxifeno y raloxifeno. • Fitoestrógenos.

32. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL • Bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona. • Bloqueo de los receptores de endotelina. • Nifedipino • Taurina. • Sesiones de sauna. • Transplante de células endoteliales • Testosterona. • NO EFECTIVO: • Anti TNF ( Infliximab, etarnecept)