Vínculo y psicopatología en la infancia

1. Vínculo y psicopatología en la infancia Joaquín Díaz Atienza Psiquiatra Infantil Almería

2. CONCEPTO • Lazo afectivo, fuerte y duradero, que se establece con la figura de apego: • Puede ser evaluado objetivamente. • Las conductas de seguridad y exploratorias del niño depende de la calidad del vínculo. • El apego puede, o no, durar toda la vida.

3. “Bonding” y apego • Definición: Vínculo afectivo que la madre establece con su hijo. SUPUESTOS: • Existe en la madre un periodo sensible. • Hay respuestas específicas de la especie. • Solo puede establecerse con un niño. • Durante el periodo sensible el niño debe emitir señales específicas. • Las personas que asisten al parto adquieren un fuerte vínculo con el neonato. • Para un adulto es difícil vivir simultáneamente el apego / desapego. • Hay acontecimientos inmediatos al nacimiento que tienen efectos perdurables sobre el vínculo.

4. ANTECEDENTES: Carencia afectiva y apego (Spitz – 1946) • Separación entre los 6-7 meses (Menor de tres meses): • Depresión anaclítica • Separación mayor de tres meses: • Hospitalismo o Síndrome de carencia afectiva total. • Organizadores del psiquismo: • La sonrisa: Primer organizador (2-7 meses). • El miedo al extraño: Segundo organizador => 8º mes. • El NO: Tercer organizador (Entre 12-15 meses).

5. ANTECEDENTES: Etología y apego (Harlow y Harlow – 1962) • Refuta la TEORÍA DE LA REDUCCIÓN DEL IMPULSO DE HULL. • Describe varias situaciones experimentales: • Separación temprana sin convivencia. • Separación después de la convivencia. • Separación de la madre, aunque conviviendo con el grupo social (Reiter y Short – 1981). • La separación a lago plazo.

6. ANTECEDENTES: Separación temprana. Consecuencias. • Separación temprana sin convivencia: • Conductas de miedo. • Evitación del contacto social. • Agresividad injustificada. • Alteración de la conducta sexual. • Separación después de la convivencia: • Apego excesivo. • Disminución de la conducta exploratoria.

7. ANTECEDENTES: Separación de la madre y convivencia en el grupo social (Reiter y Short – 1981) • Alteraciones psicofisiológicas: • Alteración de la frecuencia cardiaca durante el día. • Descenso de la temperatura corporal durante la noche. • Descenso del tiempo total de sueño (insomnio de conciliación y despertares frecuentes). • Alteraciones conductuales: • Primer día: Protesta y agitación. • Segundo día: Conductas depresivas y disminución de la actividad de juego y limpieza.

8. ANTECEDENTES: Separación duradera. • La separación duradera PRODUCE: • Conductas de apego más acentuadas y disminución de la conducta exploratoria. • Disminución de la conducta pro-social y menor tolerancia a la frustración. • Aunque estas conductas desaparezcan => permanece una mayor vulnerabilidad al estrés. HARLOW: El apego es más intenso entre los monos que habían sido sometidos A maltrato por sus madres.

9. BASES GENERALES SOBRE LAS QUE ASIENTA EL APEGO • Sentimiento de RECIPROCIDAD de Brazelton • Sincronía / desincronía => AJUSTES RECÍPROCOS. • La CONTINGENCIA de Liberman y Greenspan • Conductas anti - contingentes, no contingentes y contingentes. • Disponibilidad emocional (Bowlby, Malher y Ende) • Lectura emocional anticipatoria de los mensajes • Predice la capacidad anticipatoria y la noción de causalidad en el niño. • Acoplamiento de los mensajes de Stern • El niño percibe la interpretación correcta de sus emociones. • Es la base de la inter-subjetividad.

10. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1944. • Se realizan en jóvenes delincuentes. • El 40% de ellos presentaban separaciones entre los 6 meses- 5 años. • Describe “La Personalidad exenta de ternura” (70%): • Sociables. • Despegados emocionalmente. • Indiferentes. • Sin afección. • Poco reactivos al castigo.

11. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946. • Describe TRES FASES EN LA SEPARACIÓN: • Fase de protesta: • Se asusta, grita y llora (conductas innatas). • Lucha por restablecer la proximidad. • Fase de separación: • Es un fenómeno de indefensión aprendida. • Pérdida de interés por el medio. • Problemas psicosomáticos y anorexia. • Fase de desapego: • Abandona las conductas de búsqueda. • Parece olvidarse al precio de la “indiferencia afectiva”.

12. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946. • Hay que diferenciar: • Función del apego: Adaptativa y de protección. • La conducta de apego: • Integrada en un sistema más general. • Escapa a la Leyes Generales del Aprendizaje: • Existe un periodo sensible. • No necesita del refuerzo • Resistencia a la extinción en ausencia del refuerzo.

13. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946.Etapas del Desarrollo del apego (1/2) • FASE DE PRE-APEGO: • Antes de los dos meses. • Presenta conductas diferenciadas. • FASE DE APEGO EN CONSTRUCCIÓN: • 2-7 meses. • Diferencia fines y medios. • Diferencia a las personas. • Es posible sustituir la figura de apego.

14. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Estudios de 1946.Etapas del Desarrollo del apego (2/2) • FASE DE APEGO: • A partir de los 7 meses. • La separación no es posible. • La separación produce síntomas de ansiedad. • La figura de apego se representa como figura total. • Aparte de la figura total, pueden existir figuras secundarias. • PERTENENCIA AJUSTADA: • El niño intenta influir sobre la figura de apego.

15. TEORÍA DEL APEGO EN BOWLBY: Otros aspectos. • El miedoy la angustia en relación al apego. • La angustia ante el extraño procede de la relación privilegiada (SPITZ). • Sería una reacción normal frente a la novedad (Bowlby). • Se presentaría después del apego (SPITZ). • Se presentaría antes (Bowlby). • Balance Apego – Exploración: • La conducta de apego mantiene la proximidad. • Las conductas exploratorias actúan en espejo frente a las de apego. POR TANTO, • Un buen apego facilita las conductas exploratorias.

16. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Primeros estudios. • DISTINGUE: • Niños sin apego: • No protestan por la ausencia de la madre. • No la solicitan. • Aparecen como precozmente independientes. • Negligentes respecto a la madre. • Apego seguro: • Pueden alejarse de la madre para explorar. • Inseguridad ante la ausencia de la madre. • Se muestran seguros mientras permanece la “Base de seguridad”. • Apego inseguro: • No tolera la distancia de la madre. • La proximidad no desactiva las conductas de apego.

17. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Tipos de Apego. • Apego seguro. • Apego ansioso – evitante. • Apego ansioso – resistente o ambivalente. • Apego desorganizado – desorientado (MAIN ycols – 1985).

18. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Apego Seguro • Protesta solo ante la separación. • Recibe a la figura de apego con alivio. • Mantiene conductas exploratorias normales en presencia de la figura de apego. • Establece una buena relación con extraños.

19. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Apego Ansioso - evitante • NIÑO: • Poco afectado por la separación. • Parece no tener necesidad de confort. • Da la impresión de independencia. • Explora en ausencia de la figura de apego. • Fácil contacto con extraños. • Suele ignorar a la figura de apego, cuando vuelve. • CONSECUENCIAS (Srouf – 1990): • Presentan frecuentes conductas de evitación. • Altos niveles de hostilidad y agresividad. • Alta tasa de interacciones negativas con iguales. • Negativista, distancia emocional, irritable, solitario.

20. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Apego Ansioso – resistente o ambivalente • NIÑO: • Perturbado por la situación experimental. • Gran ansiedad/agitación ante la separación. • Busca consuelo aunque de forma ambivalente (se adhiere y rechaza a la figura de apego) • Se resiste a ser consolado. • CONSECUENCIAS: • Continúan con el mismo apego en edad escolar. • Niños poco asertivos. • Fácilmente inhibidos. • Pobre interacción con iguales. • Repliegue ante situaciones sociales.

21. TEORÍA DEL APEGO EN M. AINSWORTH: Apego Desorganizado - Desorientado (MAIN y cols – 1985). • NIÑO: • Presenta conductas desorganizadas y confusas en el reencuentro. • No presentan estrategias conductuales que liciten el confort ante el estrés. • Conductas de apego ambivalente y evitante. • CONSECUENCIAS: • En general, poco conocidas. • LYONS – RUTH (1996): Altos niveles de agresividad, conductas coercitivas y hostiles. La repetición del alelo 7 del gen del receptor para la dopamina D4 se presenta en el 71% de niños con apego desorganizado, frente al 29% en controles (LAKATOS y cols, 2000 y2002)

22. APEGO – DESAPEGO: APEGOS MÚLTIPLES: HOWES - 1999 • MODELO DE ORGANIZACIÓN JERÁRQUICA: • El apego a la madre actúa como prototipo. • MODELO DE ORGANIZACIÓN INTEGRATIVA: • Dos vínculos seguros son más beneficiosos que uno. • Un vínculo seguro puede compensar a otro inseguro. • MODELO DE ORGANIZACIÓN INDEPENDIENTE: • Cada uno de los vínculos tiene efectos sobre dimensiones específicas del desarrollo.

23. ESTUDIO DE PIERREHUMBERT SOBRE EL APEGO INTEGRATIVO (2002) (1/4) • DOS CUESTIONARIOS: • PRIMERO: • Calidad del contacto con el adulto de acogida. • Disponibilidad. • Respeto a la autonomía del niño. • Seguridad del medio de acogida. • Centro más o menos cerrado. • Estimulación. • Facilitación sobre el aprendizaje.

24. ESTUDIO DE PIERREHUMBERT SOBRE EL APEGO INTEGRATIVO (2002) (2/4) • SEGUNDO: • Problemas de conducta. • Personalidad. • Cociente de Desarrollo. • Representaciones del vínculo. • AL REALIZAR REGRESIÓN SE OBSERVAN CINCO VARIABLES Y CUATRO DIMENSIONES ⇒

25. ESTUDIO DE PIERREHUMBERT SOBRE EL APEGO INTEGRATIVO (2002) (3/4) • VARIABLES: • Las que describen el medio familiar y de acogida. • Sistema de valores parentales. • Calidad de los intercambios en la casa. • Sistema de valores en el personal de acogida. • Calidad de intercambios en la guardería. • DIMENSIONES: • Conducta. • Capacidad de desapego. • Cociente de desarrollo. • Representaciones vinculares seguras.

26. ESTUDIO DE PIERREHUMBERT SOBRE EL APEGO INTEGRATIVO (2002) (4/4) • CONCLUSIONES: • Las características del centro escolar influyen muy directamente sobre los problemas de conducta. • El efecto del centro es más elevado que las variables familiares. • Los sistemas de valores tienen un efecto mayor que las variables observables. • Las caracterísiticas familiares influyen sobre el CD y • Las del centro sobre los problemas de conducta, representación del vínculo y capacidad de desapego.

27. PSICOPATOLOGÍA DEL APEGO(DSM-IV y CIE-10) • DSM – IV: • Trastorno Reactivo de Vinculación en la Infancia: • Tipo Inhibido. • Tipo Desinhibido. • CIE – 10: • Trastorno de Vinculación de la Infancia Reactivo. • Trastorno de Vinculación en la Infancia Desinhibido.

28. PSICOPATOLGÍA GENERAL DEL APEGO (Landay – 2002) • Conductas impredecibles. • Inhabilidad social. • Agresividad hacia los iguales. • Baja tolerancia a la frustración. • Desorganizado – desoreintado. • Miedos / ansiedad. • Síntomas disociativos. • Falta de empatía. • Dificultad en la regulación emocional. • Problemas con la alimentación. • Contacto ocular pobre.

29. PSICOPATOLOGÍA DEL APEGO (Zeanah – 1993) (1/2) • Trastorno del vínculo no establecido: • No hay oportunidad para el apego. • Abusos, institucionalización, acogida. • Trastornos mentales graves en los padres. • Trastorno por vinculación indiscriminada. • Largas separaciones de la figura de apego. • Imposibilidad de establecer apego con otras personas. • Niños que ha sido institucionalizados.

30. PSICOPATOLOGÍA DEL APEGO (Zeanah – 1993) (2/2) • Trastorno por vinculación inhibida. • Disponibilidad parental inestable. • Separaciones frecuentes. • Trastorno por vinculación agresiva. • Relaciones basadas en la rabia y frustración en los padres. • El niño basa, igualmente, sus relaciones en la agresividad. • Trastorno por vinculación invertida. • El niño asume el rol parental. • Conductas extremas en el niño de dominio e hipercontrol.

31. APEGO Y PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL: GENERALIDADES • LA ASOCIACIÓN ENTRE APEGO INSEGURO Y PSICOPATOLOGÍA ES MODERADAMENTE CONTINGENTE (DOZIER y Cols, 1999). • El APEGO INSEGURO EN ADOLESCENTES PUEDE ASOCIARSE A UNA MENOR AUTOESTIMA, EVITACIÓN EN LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y MAYOR NÚMERO DE SINTOMAS INTERNALIZANTES (ALLEN, 1999). • EN ESTUDIOS LONGITUDINALES, ANOMALÍAS EN EL APEGO SE HA ASOCIADO A: • Síntomas Depresivos (Kenny y cols, 1998) • Consumo de drogas (McGee, 2000) • Problemas escolares (Wichstrom, 1998).

32. APEGO Y PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL: GENERALIDADES (SUND y Cols, 2002) • Los síntomas depresivos son más la consecuencia de un apego inseguro que al contrario. • Los síntomas depresivos y el apego inseguro del adolescente son producidos por: • Como factor de riesgo para la depresión. • Actuando en espejo en adolescentes con padres depresivos. • Como efecto de propio apego inseguro.

33. APEGO Y PSIQUIATRÍA INFANTO-JUVENIL: GENERALIDADES (CROWELL – 2003) • APEGO INSEGURO (ASOCIACIÓN FUERTE): • T. de Conducta Desafiante. • Otros Trastornos de Conducta. • Trastorno Reactivo de la Vinculación • APEGO AMBIVALENTE (ASOCIACIÓN DEBIL): • Conductas suicidas (Adam, 1995) • Agorafobia (Ruiter y cols, 1992). • T. alimentarios (Ward, 2000).

34. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN COMO TRASTORNO DEL VÍNCULO(1/2) • Fue considerada por Bowlby como psicopatología de la vinculación. • SITUACIONES CLÍNICAS: • Parentalidad obligada (Espasa): • El niñoes fuente de seguridad para la figura de apego. • Miedo a que suceda algo malo a la figura de apego en su ausencia: • Suele darse en padres depresivos.

35. ANSIEDAD DE SEPARACIÓN COMO TRASTORNO DEL VÍNCULO (2/2) • Tiene miedo por su propia seguridad en ausencia de la figura de apego: • Ausencia de figura estable y anticipación de retorno. • La figura de apego teme por la seguridad del niño: • Experiencias traumáticas en la figura de apego. • Suele presentarse en el Estilo Familiar de KELLERHALS: o familias “bastión”. • Familias muy rígidas. • Familias desorganizadas.

36. TRASTORNO DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA (Failure to Drive) (Chatoor, 1998). • DISTINGUE TRES TIPOS: • Trastorno alimentario del apego. • Anorexia infantil • Caprichos alimentarios (picoteo). • Solamente el primero se asociaría al apego inseguro.

37. CONCLUSIONES (1/2) • Excepto los estudios observacionales (Situación Extraña), todos utilizan cuestionarios que no delimitan claramente el apego (Validez Fiabilidad). • La mayoría de las investigaciones aportan los datos que interpreta un solo observador. • No hay homogeneidad entre instrumentos de evaluación. • La mayoría de los estudios son transversales: no puede hablarse de causalidad.

38. CONCLUSIONES (2/2) • Críticas sobre la interculturalidad. • Críticas sobre la predicitividad. • Críticas sobre escasa continuidad. • Críticas sobre la escasa validez ecológica.