Samtykke og tvang i en helserettslig kontekst 19. April 2013 Aslak Syse

1. Samtykke og tvang i en helserettslig kontekst 19. April 2013 Aslak Syse Institutt for offentlig rett

2. Disposisjon Menneskerettigheter og mulighet for tvangsbruk Grensen frivillighet og tvang Gråsoner i grenseoppgangen Oversikt over tvangslovgivningen Reglene om samtykke. Kravet til et gyldig samtykke. Formkrav ved tvangsbruk Unntak fra krav om samtykke Oppsummerende vurderinger

3. Menneskerettighetskrav Retten til behandling utenfor institusjon, dvs. i kommunene, jf. ØSK art 12, FNB art 23 Retten til behandling i institusjon, dvs. i spesialisthelsetjenesten der personen er motivert for behandling, jf. ØSK art 11, FNB art 23 Frivillige innleggelser i institusjon; der den viktigste rettssikkerhetsgarantien er at man kan forlate institusjonen, EMK art 8 Tvangsbehandling av personer med psykiske lidelser innenfor kommunehelsetjenesten, «community order», EMK art 8 (art 5?)

4. Hovedtemaer for menneskeretts-beskyttelsen ved psykiske lidelser Avgrenser fra: Den menneskerettslige beskyttelsen ved: • Frihetsberøvelse (EMK art 5) (tvangsinnleggelse og retensjon) • Tvangsbruk når tvangsinnlagt (EMK art 8) • Tvangsbehandling av den psykiske lidelsen • Bruk av ulike tvangsmidler • Vern mot medisinske eksperimenter mv. Viktige prosessuelle garantier (EMK art 6)

5. Menneskerettsutvalget forslag til ny § 111 i Grunnloven «Det paaligger Statens Myndigheder at respektere og sikre Retten til en tilfredsstillende Levestandard. Ligeledes paaligger det Statens Myndigheder at fremme Befolkningens Helbred og sikre Retten til nødvendig Helbredshjelp.» Ligger det forpliktelser for evnt. tvangsbruk når statens myndigheter skal sikre Retten til nødvendig Helbredshjelp, mens borgeren ikke ønsker dette? Særlig når motstanden oppfattes basert på uriktig situasjonsforståelse?

6. Avgrenser – til behandling av somatiske sykdomstilstander hos voksne Tvang – eller foreldresamtykke – vedrørende mindreårige under 16 år. Bedre regler nå i pbrl. § 4-4 andre ledd ved at bare én forelder må samtykke om nødvendig helsehjelp Ungdom 16-18 uten samtykkekompetanse, jf. pbrl. § 4-5 Særlige grenseoppganger mht til mindreåriges nektingsrett ut fra medbestemmelsesregler, «delt kompetanse»-vurderinger

7. Frivillighet versus Tvang – Dikotomi eller soner i grått Spørsmålet om Samtykkekompetanse • Gradert, vekslende, må det samtykkes? Sterk eller svak paternalisme • Viktig spørsmål, anerkjent i somatikk, dog mer vekslende samtykkekompetanse enn vanligvis lagt til grunn Med eller uten tvang • Avfinner seg med? Begrunnelsen • Fare? Behandling (nødvendig helsehjelp)? Suicidalitet? Øyeblikkelig hjelp?

8. A’s perspective: Indifference – Persuasion – Inducements – Threats – Force B is physically opposing hospitalisation B seeks hospitalisation on his own initative. Fully competent B neither agrees nor disagrees to hospitalisation (e.g., due to indifference, confusion, dementia etc.) FORMALLY VOLUNTARILY ADMITTED FORMALLY CIVILLY ADMITTED

9. Samtykke – et generelt virkende kompetansegrunnlag for privatrettslige disposisjoner og offentligrettslige inngrep Basert på avtalefrihetens grunnlag. Autonomi. Selvbestemmelsesrettvs. selvbestemmelsesevne Dersom selvbestemmelsesevne: Legitimt – og rettslig uproblematisk – å kunne samtykke til integritetskrenkelser, som kampsport, annen kontaktidrett, ransakinger, medisinske inngrep mv. Lovforbud i ftrl., barnel. (surrogati), strl. (eutanasi) I helseretten (liv og helse): Samtykke kan trekkes

10. Hva med et ugyldig samtykke – i helseretten spesielt? Pasienten ubundetav et ugyldig samtykke Men om pasienten har avfunnet seg – eller blitt utsatt for – inngrep og ugyldig samtykke, vanskelig gjøres godt igjen (reverseres) Erstatningsrettslig krav mot behandleren eller sykehuset, pasientskadeloven §§ 2 og 3 Strl. kap. 21 og 22 – teoretisk om ikke forsettlig skadepåføring Advarsel (Htil: Tilsynsmeldinga 2009, s. 28)

11. Pbrl. § 4-2. Krav til samtykkets form Samtykke kan gis uttrykkelig eller stilltiende. Stilltiende samtykke anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. Departementet kan gi forskrifter om krav til skriftlighet eller andre formkrav ved visse former for helsehjelp.  [det er lovgitte regler om skriftlighet ved bl.a. donor-virksomhet, sterilisering, phvl. § 2-2, genetiske us.]

12. Samtykke – vilkår for gyldighet

13. Tvangslovgivningen på helserettens område Tvangslover/tvangskapitler: • Psykisk helsevernloven, særlig kap. 3, 4, 4A og 5 • Særlige regler i smittevernloven kap. 5 • Hol. kap. 9 • Hol. kap. 10 • Pbrl. kap. 4A Mulighet for tvang ut fra nødvendighet – Hpl. § 7 – Annen nødrett? Når foreldrene ikke tar ansvar: Bvl. §§ 4-10 til 4-12

14. Helsepersonelloven § 7 Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig.  Med de begrensninger som følger av pbrl. § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.  Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser.  …

15. Pbrl. § 4-9. Pasientens rett til å nekte helsehjelp i særlige situasjoner Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik.  En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle … Kravet om 18 år (myndig) og alvorlig overbevisning

16. Åpninger for ulovfestet rett? Alminnelig nødrett, jf. strl. § 48 • Vanskelig å tenke seg ut fra hjelpeplikten i hpl. § 7 • Men aktuelt i overgangsperioder før annet hjemmelsgrunnlag er etablert, «holde tilbake» • Hvor lenge? Annet rettsgrunnlag, vilkår etc., jf. Rt. 2010 s. 612 • Andersen, Njål Wang og Karl O. Wallevik: «Huleboerdommen» (Rt. 2010 s. 612) – riktig diagnose, feil medisin?, Lov og Rett 2011 s. 283 • Syse, Aslak: «Huleboerdommen» (LoR 2011 s. 283) – feil navn og uklart innhold? Lov og Rett 2011 s. 628

17. Pbrl. § 4-3.  Hvem som har samtykkekompetanse Rett til å samtykke til helsehjelp har: a) personer over 18 år med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser, og b) personer mellom 16 og 18 år, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser eller … Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.

18. Pbrl. § 4-3 forts. (3) Den som yter helsehjelp, avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke etter 2. ledd, jf. også § 3-5. (4) Avgjørelse som gjelder manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, ... – Klagerett til Fylkesmann, jf. pbrl. 7-2 (5) Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser ved manglende samtykkekompetanse og har/antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen… kan bare skje med hjemmel i phvl.kap. 3.   

19. 6. Pasienter over 18 år som ikke har samtykkekompetanse – pbrl. § 4-6 «Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse etter § 4-3 annet ledd, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og …» Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell»..

20. Sluttvurderinger – vedrørende klart samtykke- og nektingskompetente (1) Øyeblikkelig hjelp er det vanskelig å motsette seg. Nødrett konvertert til nødplikt Grenseoppgangen øyeblikkelig hjelp eller ikke («påtrengende nødvendig») er en vurdering som foretas av helsepersonell («den som yter helsehjelp») Øyeblikkelig hjelp har forbigående karakter, motsatt behovet for nødvendig helsehjelp som kan være persisterende, jf. Rt. 2010 s. 612

21. Sluttvurderinger – vedrørende klart samtykke- og nektingskompetente (2) Nødvendig helsehjelp kan nektes, når helsehjelpen ikke er «påtrengende nødvendig», jf. pbrl. § 4-1 (2) som klart fastslår at behandlingsopplegg kan avbrytes: «Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.» Kan kreve journalføring mv. av nektelsen. Men ikke om at «pasienten skrives ut på eget ansvar»

22. Sluttvurderinger – vedrørende klart samtykke- og nektingskompetente (3) Finnes det unntak fra disse hovedreglene: Ja, tydeligvis for sykehjemspasienter og andre pasienter som allerede har et fulltids tilbud i helsetjenesten De må kunne avfinne seg med et minimum av stell, pleie og behandling som oppfattes som helt nødvendig ut fra hensynet til medpasienter, ansatte og et forsvarlig arbeidsmiljø, når dette også utvilsomt er i deres eget beste interesse, se Rt. 2010 s. 612

23. Om pasienter synes å mangle samtykkekompetanse Tilpasse informasjonen, jf. pbrl. § 3-5, for om mulig å oppnå samtykkekompetanse Avfinne seg med helsehjelpen som gis, uten motstand, da innenfor pbrl. § 4-6 Tillitsskapende virksomhet, for om mulig å unngå bruk av kap. 4A, se § 4A-3 (1) – Rundskrivet om kap. 4A nevner informasjon, kommunikasjonsform, samarbeid med pårørende mv., tilvenning til helsehjelpen mv.

24. Om pasienter uten samtykkekompetanse, ikke motsetter seg helsehjelpen Etter lovendringene i pbrl. § 4-6 (fra 2006) er det avgjørende pasientens motstand Uten motstand og samtidig forsvarlig – og nødvendig – virksomhet; da vil § 4-6 gi tilstrekkelig kompetanse til inngrep Prosedyrene i den bestemmelsen må da følges, • Lite inngripende, journalføring (1. ledd) • Alvorlig inngrep, innhente pårørendevurderinger og second opinion. Økte krav til journalføring (2. ledd)

25. Om pasienter uten samtykkekompetanse, og motsetter seg helsehjelpen Da er spørsmålet om reglene i pbrl. kap. 4A skal anvendes eller ikke, jf. vilkårene i § 4A-3 (2): unnlatelse … «vesentlig helseskade» (a) helsehjelpen «anses nødvendig» (b), og tiltakene «i forhold til behovet for helsehjelp» (c) Dessuten helhetsvurdering etter § 4A-3 (3) Grundige og klare prosessuelle regler Fylkesmannen skal motta alle vedtak og kan etterprøve/overprøve slike