Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg

1. Vroege herkenning behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg Voorbeeldpresentatie voor wijkverpleegkundigen

2. Inhoud • Waarom is ondervoeding een probleem? • Herkennen van ondervoeding • Multidisciplinaire samenwerking • Ondervoed en dan? • Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

3. Wanneer is een cliënt ondervoed? • Definitie ondervoeding: • BMI < 18,5 (< 65 jaar) of < 20 (≥ 65 jaar) of < 21 bij COPD en/of • >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden en/of meer dan 5% in de laatste maand • Dus: een te laag lichaamsgewicht of ONBEDOELD gewichtsverlies in de afgelopen periode

4. Factoren die de voedingsstatus bij ouderen beïnvloeden • * Denk aan: • Afnemende smaak en geur • Ontregeld verzadigingsgevoel • Minder maagzuur • Vertraagde opname Bron: Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73.

5. Verandering in energiebehoefte!

6. Gewichtsverlies Overlap! Maar de reden voorspelt het gevolg Ondervoeding door ziekte = verlies van spiermassa (kanker, longziekte, reuma) Chronisch gewichtsverlies = vermagering door eenzaamheid, functieverlies, etc. Ondervoeding door inactiviteit en veroudering= verlies van spiermassa, soms zonder gewichtsverlies!

7. Percentage ondervoeding in Nederland(LPZ 2004-2009) Thuiszorg: 15-20% is ondervoed!

8. Gevolgen van ondervoeding in de thuissituatie Vertraagdherstel en Verminderdeafweer Afnamegewicht en spiermassa Algehelefysieke en psychische achteruitgang Ondervoeding • Verhoogdekans op: • Ziekenhuisopname • Extra thuishulp • Opname in verpleeg-of • verzorgingsnhuis • Vallen Hogere mortaliteit Afnamekwaliteit van leven Kans op sociaalisolement

9. De route van de patiënt Symptomen Diagnostiek  Herstelfase Voedingstoestand Interventie Thuis Opname Thuis Tijd 

10. Inhoud • Waarom is ondervoeding een probleem? • Herkennen van ondervoeding • Multidisciplinaire samenwerking • Ondervoed en dan? • Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

11. Casus: mevrouw Pieterse 75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft ondergaan • Klachten en omstandigheden: • Verminderde eetlust en darmproblemen • Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet meer, zorg voor echtgenoot is zwaar • Voedingstoestand: • Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand • BMI: 22 (1,65 m, 61 kg) • Een slappe handdruk

12. Mevrouw Pieterse Factoren die de voedingsstatus beïnvloeden

13. Problemen bij vaststellen BMI • Lengte: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten door bijv. kyfose, scoliose of schoenen • Alternatieven (kniehoogte, spanwijdte) matig • Gewicht: • Patiënt kan niet staan • Niet goed te meten bij amputaties, prothese etc. • Invloed van oedeem • BMI: • Niet uit het hoofd te berekenen

14. Bovenarmomtrek is te gebruiken in plaats van de BMI

15. Hoe kan ondervoeding herkent worden door de wijkverpleegkundige? • Ouderen (>65 jaar): SNAQ65+ • Onbedoeld gewichtsverlies • Bovenarmomtrek • Vraag over eetlust en functionaliteit • 18-65 jaar: Gewicht & Gewichtsverlies65- • Onbedoeld gewichtsverlies • BMI of bovenarmomtrek

16. SNAQ65+ beslisboom onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 4kg ≥ 4kg Stap 2 bovenarmomtrek ≥ 25 cm < 25 cm Stap 3 verminderde eetlust afgelopen week nee ja 15 treden trap op en aflopen zonder te rusten ja nee Stap 4 niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed

23. Casus: de heer Fransen 66 jaar, alleenwonend, eet dagelijks bij kinderen, depressieve klachten, komt daarvoor regelmatig bij huisarts. • Klachten en omstandigheden: • Verminderde eetlust , eten smaakt minder t.g.v. medicatie • Voedingstoestand: • Gewichtsverlies van 1 kg in de afgelopen zes maanden, continu gering gewichtsverlies afgelopen jaren, 1-2 kg per jaar sinds 3 jaar • Bovenarmomtrek: 28 cm • Hoe beoordeel je de voedingstoestand?

24. Casus: de heer FransenInstrument: SNAQ65+ • Stap 1: Gewichtsverlies is onvoldoende (1 kg in 6 maanden): → stap 2 • Stap 2: Bovenarmomtrek is 28 cm (= >25 cm), geen ondervoeding: → stap 3 • Stap 3: alleen verminderde eetlust. De heer Fransen is niet ondervoed en heeft geen risico op ondervoeding → stap 4 • Stap 4: Geen behandeling: • herhalen van screening minimaal één keer per jaar • weegbeleid afspreken (1 keer per maand) • voedingsadvies i.v.m. continue (geringe) gewichtsverlies

25. Stappenplan Gewicht & gewichtsverlies65- Onbedoeld gewichtsverlies afgelopen 6 maanden Stap 1 < 5% 5-10% ≥ 10% Stap 2 BMI ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 ≥ 20 18,5 -20 < 18,5 Stap 3 Behandelbeleid risico op ondervoeding niet ondervoed risico op ondervoeding ondervoed ondervoed Let op: 1 x oranje = oranje 2 x oranje = rood

32. Casus: mevrouw Jacobs 59 jaar, sinds 1 jaar weduwe, woont zelfstandig en heeft COPD. Mevrouw Jacobs is i.v.m. een exacerbatie opgenomen geweest. Haar dochter komt 1 keer per week • Klachten en omstandigheden: • Verminderde eetlust, snel moe, heeft geen energie om eten te koken. Haar dochter heeft een warme maaltijd-voorziening geregeld. Tussendoor heeft ze weinig trek. • Mevrouw heeft 1 keer per week fysiotherapie en 1 keer per 2 weken contact met de praktijkondersteuner. • 1 keer per dag 15 minuten op de hometrainer • Voedingstoestand: • Gewichtsverlies: 4 kg in de afgelopen maand, BMI: 24,9 (1,63 m, nu 66 kg, normaal 70 kg) • Hoe beoordeel je de voedingstoestand?

33. Casus: mevrouw JacobsInstrument: Gewicht en gewichtsverlies 65- • Stap 1: Gewichtsverlies is 4 kg in afgelopen maand, (= 6% in één maand): score oranje (risico op ondervoeding)→ stap 2 • Stap 2: bepaal de BMI: BMI van 24.9: score groen. • Stap 3 : Behandelbeleid: risico op ondervoeding (oranje + groen = oranje) De (wijk-)verpleegkundige: • geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen) • verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks • Bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist

34. Wanneer screenen op ondervoeding? Thuiszorg Verpleegkundige anamnese 1e Huisbezoek Continuïteitsbezoek oncologie Diagnose ondervoeding / Screeningsuitslag * Herhalen screenen bij evaluatie inzet thuiszorg Herhalen screening / signalering bij volgend contact huisarts, minimaal één keer per jaar * Zie behandelplan

35. SNAQ65+ en de LAST meter • De wijkverpleegkundige / verzorgende neemt tijdens 1e huisbezoek de SNAQ65+ af als onderdeel van de verpleegkundige anamnese • Bij oncologische patiënten neemt de wijkverpleegkundige de SNAQ65+ af als op één of meer vragen van de LAST meter positief wordt geantwoord

36. Last-meter • Lichamelijke problemen die van belang zijn om de voedingstoestand te bepalen Ja Nee 0 0 verstopping/obstipatie 0 0 diarree 0 0 eten 0 0 mondslijmvlies 0 0 misselijkheid 0 0 pijn 0 0 benauwdheid 0 0 smaakvermogen 0 0 veranderingen in gewicht 0 0 wassen/aankleden 0 0 moeheid 0 0 conditie 0 0 spierkracht Aanvullende vragen over voedingstoestand

37. LESA Ondervoeding (NHG, V&VN, NVD) Inleiding: Waarom en wie doet mee? Achtergronden: Wat is ondervoeding? Uitgangspunten: Welke wijze van samenwerking? Signalering: Wat zijn de risicodiagnosen en -omstandigheden? Behandeling: Welk voedingsbehandelplan wordt opgesteld? Voorlichting: Welke voorlichting wordt wanneer gegeven? Verwijzing en afstemmen: Hoe houden de disciplines elkaar op de hoogte? Voorwaarden voor goede samenwerking: Welke deskundigheid is nodig? Aandachtspunten voor bespreking in de regio: Welke werkafspraken? Aanbeveling voor implementatie: Aanpassing elektronisch patiëntendossier, NHG patiëntenbrief, voedingsbrochures?

38. Inhoud • Waarom is ondervoeding een probleem? • Herkennen van ondervoeding • Multidisciplinaire samenwerking • Ondervoed en dan? • Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

39. Multidisciplinair behandelplan Wijkverpleegkundige Huisartspraktijk Screenen tijdens 1e huisbezoek/continuïteits-bezoek • Signaleren • herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) • risicogroepen • griepprik (wegen) Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist en overleg met huisarts Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand a.h.v. voedselinname en gewichtsverloop (of fysiek functioneren) Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen bij evaluatie van inzet van thuiszorg Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

40. Multidisciplinaire behandelplan Diëtist • ≤ 2 werkdagen neemt diëtist telefonisch contact op (ernst inschatten en eerste adviezen verstrekken) • ≤ 3 – 5 werkdagen na tel. contact eerste consult • ≤ 2 werkdagen start behandeling • Evaluatie ≤ 2- 10 werkdagen na start behandeling afhankelijk van (verwachte) inname vs behoefte, en situatie van de cliënt (bijv. operatie op korte termijn) • Rapporteren aan huisarts en/of wijkverpleegkundige • Overdracht • Overleg met huisarts bij veranderde omstandigheden Cliënt en/of mantelzorger • Opvolgen adviezen behandelplan • Bijhouden voedselinname (tenzij te belastend) • Bij problemen contact opnemen met diëtist, wijkverpleegkundige en/of huisarts(praktijk)

41. Inhoud • Waarom is ondervoeding een probleem? • Herkennen van ondervoeding • Multidisciplinaire samenwerking • Ondervoed en dan? • Verwijsbeleid en behandelplan • Multidisciplinaire taakverdeling • Werkwijze diëtist • Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

42. Uitgangspunten begeleiding cliënten door diëtist • Bepalen doel van de behandeling • Optimale voeding (80% van de patiënten < 10 werkdagen op eiwit- en energiebehoefte) • Binnen een maand stabilisatie van de voedingstoestand • Gewichtshandhaving / gewichtstoename (armomtrek) • Handhaving / verbetering fysiek functioneren • 4 behandeluren per cliënt per kalenderjaar • Gemiddeld 6 consulten (1 intake, 5 vervolgconsulten) • Gemiddeld 3 huisbezoeken • Combinatie van face-to-face contact, telefonische consulten, schriftelijke informatie (werkboek, folder, nieuwsbrieven) • Zelfmanagement (motivational interviewing)

43. Inhoud begeleiding • Persoonlijk werkboek (in te zien door alle disciplines!) • Risicoprofiel • Eetdagboek • Actieplan • Voedingsadviezen • Algemeen • Specifieke klachten (o.b.v. actieplan)

44. Het actieplan van de diëtist

45. Behandelplan ondervoede patiënten

46. Inhoud • Waarom is ondervoeding een probleem? • Herkennen van ondervoeding • Multidisciplinaire samenwerking • Ondervoed en dan? • Wat is de rol van de wijkverpleegkundige?

47. Rol van de verpleegkundige • Voeding is onderdeel van totale behandeling • Signaleren (screenen, aandacht voor zorg rond om voeding) • Ondersteunen van het voedingsbehandelplan • Gebruik maken van de door de beroepsgroep erkende protocollen en richtlijnen. • Voorlichting

48. Rol van verpleegkundige:Verwijzen, terugverwijzen en afstemmen • Verwijs ondervoede patiënten naar huisarts en/of diëtist, afhankelijk van de lokale situatie • Overleg met de diëtist als uitvoering van het voedingsbehandelplan problemen geeft • Stem af met huisarts en diëtist over beleid bij indicatie sondevoeding.

49. Casus: mevrouw Pieterse 75 jaar, woont zelfstandig, echtgenoot is sinds kort hulpbehoevend, chronische darmaandoening waarvoor ze recent een operatie heeft ondergaan • Klachten en omstandigheden: • Verminderde eetlust en darmproblemen • Verminderde kracht en conditie: dagelijkse boodschappen lukken niet meer, trap lopen is niet meer mogelijk, zorg voor echtgenoot is zwaar • Voedingstoestand: • Gewichtsverlies van 3 kg in de afgelopen maand • BMI: 22 (1,65 m, 61 kg), bovenarmomtrek: 26,5 • Een slappe handdruk • Hoe beoordeel je de voedingstoestand?

50. Casus: mevrouw PieterseInstrument: SNAQ 65+ • Stap 1: Gewichtsverlies is 3 kg in afgelopen maand, (=< 4 kg in afgelopen 6 maanden (score groen) → stap 2 • Stap 2: bepaal de bovenarmomtrek: 26,5 cm (score groen) → stap 3 • Stap 3 : verminderde eetlust+ geen traplopen: risico op ondervoeding (score oranje)→ stap 4 • Stap 4: behandelbeleid Risico op ondervoeding De (wijk-)verpleegkundige: • geeft een algemeen voedingsadvies (energierijke maatlijden en tussentijdse verstrekkingen) • verstrekt een folder en volgt het gewicht wekelijks (!) • bij verdere gewichtsdaling: verwijzing naar diëtist