1 / 46

SOLUNUM BULUŞMASI Göğüs Hastalıklarında Son Gelişmeler Sempozyumu 31.05-3.06.2012/Gaziantep

Akciğer kanserinde son gelişmeler Meral GÜLHAN Ufuk Ü.T.F./Göğüs Hastalıkları A.D. SOLUNUM BULUŞMASI Göğüs Hastalıklarında Son Gelişmeler Sempozyumu 31.05-3.06.2012/Gaziantep. Tanı Erken tanı (Düşük doz BT tarama) Patoloji Yeni adenokanser sınıflaması

jerold
Download Presentation

SOLUNUM BULUŞMASI Göğüs Hastalıklarında Son Gelişmeler Sempozyumu 31.05-3.06.2012/Gaziantep

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Akciğer kanserinde son gelişmeler • Meral GÜLHAN • Ufuk Ü.T.F./Göğüs Hastalıkları A.D. SOLUNUM BULUŞMASI Göğüs Hastalıklarında Son Gelişmeler Sempozyumu 31.05-3.06.2012/Gaziantep

  2. Tanı • Erken tanı (Düşük doz BT tarama) • Patoloji • Yeni adenokanser sınıflaması • Moleküler patolojinin klinik uygulamaya yansımaları • Evreleme • Tedavi • Cerrahi • Radyoterapi • Sistemik tedavide yeni yaklaşımlar Sunum içeriği

  3. Mortalitede azalma sağlanan ilk büyük randomize kontrollü tarama çalışması Düşük doz BT tarama

  4. Ağustos 2002-Nisan 2004, ABD’de 33 merkez • 53.454 yüksek riskli kişi • 55-74 yaş • ≥30pyıl, ex smoker <15 yıl • İki kola randomizasyon • Düşük doz BT; n=26.722, CXR; n=26.732 • Başlangıç, 1. yıl, 2. yılda, 3 kez BT, ort. 6.5 yıl izlem • Mortalite DDBT kolunda %20 az • DDBT: 247/100.000, CXR: 309/100.000 • P=0.004 NLST çalışması N Engl J Med 2011: 365(5): 395-409

  5. Akciğer Ca’lı olgu Akciğer Ca’ya bağlı ölüm NLST çalışması N Engl J Med 2011: 365(5): 395-409

  6. Sağlıklı gönüllü etkisi? Toplumun genelinde aynı sonuç? • Riskli profili doğru mu? Taramaya alma kriterleri? • En doğru tarama sıklığı? • Ne kadar süre devam edilmeli? • Yüksek yanlış pozitiflik oranları nasıl azaltılabilir? • Pozitif olgulara en doğru tanısal yaklaşım? • Cerrahi mortalite oranı geneli yansıtmayacak kadar düşük. Tüm merkezlerde zarar oranları bu kadar düşük olur mu? • Psikolojik durum ve yaşam kalitesi üzerine etkileri? • Radyasyon maruziyeti kanser riskini artırır mı? • Maliyet etkin mi? Yanıt bekleyen sorular

  7. Screening for lung cancer: it works, but does it really work?Silvestri GA • Medical University of South Carolina, Charleston, USA. • Ann Intern Med 2011 Oct 18;155(8):537-9 Finding needles in a haystack: annual low-dosecomputed tomography screening reduces lung cancer mortality in a high-risk group.Duke SL, Eisen T. Department of Oncology, Cambridge University Health Partners, UK. Expert Rev Anticancer Ther 2011 Dec;11(12):1833-6 İlgili yayınlar CT screening for lung cancer in the UK: position statement by UKLS investigators following the NLST report. UKLS Team Thorax 2011 Aug;66(8):736-7

  8. Maliyet çalışması

  9. Taranması gereken risk grubu 3.5 milyon kişi • %75 tarama oranı ile pozitif test sayısı 729.000 • Yanlış pozitif 703.000, • Gerçek pozitif 26.000 • 2 milyar dolar yıllık maaliyet • %59 DDBT,%14 torakotomi, %11 diğer tanısal işlemler • Taranan 320 kişiden 1’inin ölümü önleniyor • %75 tarama oranı ile yılda 8100 ölüm önlenecek • 1 ölümün önlenmesi 240.000 dolar J Natl Compr Canc Netw 2012; 10:267-75

  10. Öneri 1: 55-75 yaş, >30 p-yıl sigara, <15 yıl bırakma süresi olanlarda yıllık DDBT yapılması, direk grafi ile ya da hiç tarama yapılmamasından daha iyi • Öneri 2: <55, >75 yaş, <30 p-yıl sigara, >15 yıl bırakma süresi, tanıdan sonra tedaviye engel olacak ya da yaşamı kısıtlayacak ciddi komorbidite varlığında DDBT tarama yapılmaması ACCP, ASCO önerileri

  11. .....toza bağlı mesleki akciğer hastalıkları ve tüberküloz gibi hastalıkların ülkemizde yaygın olarak bulunması yanlış pozitif sonuçların artmasına,  gereksiz takip ve cerrahi girişimlere ve yoğun endişeye sebep olabilecektir. • Bugün için ülkemiz  şartlarında böyle bir akciğer kanseri taraması yapılması uygun değildir. • Şu ana kadar, düşük doz BT ile kitle taramalarına ait bedel-etkinlikanalizlerinin yapılmamış olması ve ülkemizde her merkezde düşük doz BT çekilemiyor olması önemlidir. • Kitle taramaları yönünden Avrupa’da devam etmekte olan araştırma sonuçları ile bedel-etkinlik analiz sonuçlarının beklenmesi doğru olacaktır. Türk Akciğer Kanseri Derneği Görüşü www.takd.org.tr

  12. Tanı • Erken tanı (Düşük doz BT tarama) • Patoloji • Yeni adenokanser sınıflaması • Moleküler patolojinin klinik uygulamaya yansımaları • Evreleme • Tedavi • Cerrahi • Radyoterapi • Sistemik tedavide yeni yaklaşımlar Sunum içeriği

  13. IASLC, ATS, ERS sponsorluğunda; • Terminoloji ve tanı kriterlerinde ortak dil (özellikle BAC) belirlemek • Klinik, radyolojik, moleküler ve patolojik açıdan integre yaklaşım sağlamak • Küçük biyopsilere genel yaklaşım şeklini belirlemek • Prognostik, prediktif faktörleri ve terapotik hedefleri tanımlamak Yeni sınıflamanın amacı

  14. Panel üyeleri: 3 dernekten uluslararası otörler • Onkolog, göğüs hastalıkları uzmanı, moleküler biyolog, radyolog, göğüs cerrahı, patolog • Kanıt: 312 makaleden 141’i • 17 karekteristik • 48 patoloji • 35 klinik • 9 cerrahi • 16 radyoloji • 16 moleküler • Seri toplantılarda tartışılarak Yöntem

  15. Tipler • Mikst adenokarsinom • Asiner adenokarsinom • Papiller adenokarsinom • Bronkioloalveoler karsinom • Non-müsinöz • Müsinöz • Mikst tip • Müsin üreten solid tip adenokarsinom Varyantlar • Fötal adenokarsinom • Müsinöz (kolloidal ) karsinom • Müsinöz kistadenokarsinom • Taşlı yüzük hücreli karsinom • Berrak hücreli karsinom Mikropapiller üstünlüklü Enterik adenokanser Adenokanser sınıflaması DSÖ-2004

  16. Preinvazif lezyonlar • Atipik adenomatöz hiperplazi • İn-situ adenokanser (eski <3cm BAC) • Minimal invazif AdenoCa • Lepidik üstünlüklü, <3cm, invazyon <5mm • İnvazif adenoCa • Lepidik üstünlüklü (eski non-müsinöz BAC, >5mm invazyon) • Asiner üstünlüklü • Papiller üstünlüklü • Mikro-papiller üstünlüklü • Solid üstünlüklü, müsin üreten • İnvazif adenoCa varyantları • İnvazif müsinöz adenokanser (eski müsinöz BAC) • Kolloidal adenokanser • Fötal adenokanser • Enterik adenokanser Rezeksiyon materyalleri için sınıflama

  17. Yeni histolojik sınıflama prognoz ilişkisi

  18. Rezeke edilmiş, Evre I-IV, 500 adenoCa olgusu • IASLC/ATS/ERS’ninpatolojik sınıflamasına göre retrospektif değerlendirme • Histomorfolojik veriler klinik verilerle korelasyon • Sağkalım sonuçları (P = .007) • Lepidik baskın:78.5 ay • Asiner baskın: 67.3 ay • Solid baskın: 58.1 ay • Papiller baskın: 48.9 ay • Mikropapiller baskın: 44.9 ay Yeni sınıflama evreden bağımsız sağkalım prediktörü J Clin Oncol 2012 May 1;30(13):1438-46

  19. AIS müsinöz AAH, AIS AIS nonmüsinöz Radyolojik görünümle ilişki

  20. İnvazif adenokarsinom Minimal invazif nonmüsinöz İnvazif müsinöz adenokarsinom

  21. Tedavi kararında tip tayini gerekli • Tiplendirilemeyen KHDAK tanısından kaçınılmalı • Morfoloji ile karar verilemiyorsa özel boyama (AdenoCa için TTF1, Napsin, SK 7, SquamozCa için p63 , CK 5-6, desmokolin) • KHDAK, squamozCa lehine • KHDAK, adenoCa lehine • KHDAK, sınıflandırılamayan • Küçük biyopsi ile İACa ve MİACa tanısı verilmemeli • Biyopsi materyali dikkatli kullanılmalı, moleküler inceleme için materyal ayrılmalı Küçük biyopsiler ve sitoloji

  22. Moleküler patoloji

  23. Seçilmiş olgularda %60, seçilmemiş olgularda %10 • EGFR mut. (+) hastalarda TKİ’ne yanıt daha ↑ • Daha uzun sağkalım EGFR mutasyonu

  24. EGFR mutasyonu, yaşam ve tedavi yönünden pozitif belirleyici • EGFR ve KRAS mutasyonları adenokarsinomlarda iki ayrı moleküler grup ortaya çıkarmakta KRAS mutasyonu, yaşam ve TKİ yönünden negatif belirleyici

  25. %3-7 • Adeno/KHDAK • Genç, erkek hasta • Sigara içmemiş • K-RAS ve EGFR mut. (-) • Crizotinib duyarlılığı ile ilişkili • FİSH yöntemi ile bakılması uygun EML-4/ALK füzyon geni

  26. KHDAK Adeno Squamoz Spesifiye edilememiş Büyük hücreli Şu an için önerilen test yok EGFR mutasyon analizi MET amp. KRAS mut. EML4-ALK Her2 amp/mut PIK3CA/PTEN BRAF mut

  27. Tanı • Erken tanı (Düşük doz BT tarama) • Patoloji • Yeni adenokanser sınıflaması • Moleküler patolojinin klinik uygulamaya yansımaları • Evreleme • Tedavi • Cerrahi • Radyoterapi • Sistemik tedavide yeni yaklaşımlar Sunum içeriği

  28. Hedefe yönelik tedavi • Birinci basamak dahilkullanıma girmesi • Erlotinib • Gefitinib • Cetuximab • Crizotinib • Bevacizumab • Direnç gelişimi ve 2. jenerasyon ilaç çalışmaları • Kombine ilaç çalışmaları • İdame tedavi • Anti VEGF • Paclitaxel+Carbo+Bevacizumab • Bevacizumab progresyona kadar • 2006 da endikasyon Sistemik tedavide yenilikler

  29. BR.21 • 2.-3. basamak tedavi • Erlotinib & plasebo • N Engl J Med 2005;353:123–32 • SATURN (Sequential Tarceva in UnResectable NSCLC) • 4 kür platin bazlı kemoterapi almış progresyon göstermemiş ileri evre olgular • Erlotinib ile idame tedavi & plasebo • Lancet Oncol 2010;11(6):521-9 • OPTIMAL ve EURTAC • 1.basamak tedavi • Erlotinib & Platinli KT • Lancet Oncol 2011;12(8):735-42 • Lancet Oncol 2012; 13: 239–46 Erlotinib (Tarceva)Önemli Faz III çalışmalar

  30. ISEL(IressaSurvival Evaluation in Lung Cancer) • 2.-3. basamak • Gefitinib & Plasebo • Lancet 2005;366(9496):1527-37 • INTEREST (IRESSA Non-small-cell lung cancer Trial Evaluating REsponse and Survival against Taxotere) • 2.-3. basamak • Gefitinib & Docetaxel • J ClinOncol2008;26(10): 4244-52 • IPASS (IRESSA Pan-ASia Study) • 1. basamak • Tek ajan Gefitinib & Kombine KT • N Engl J Med 2009;361(10): 947-57 Gefitinib (Iressa)Önemli faz III çalışmalar

  31. ALK fusion gen (+) 82 hasta • 250 mg günde 2 kez • RR: %57, stabil hast: %33 • 6. ayda PFS: %72 • İyi tolere ediliyor • Görülen yan etkiler: grade 1-2 bulantı, kusma, diare Crizotinib (Xalkori) Faz I-II çalışma N Engl J Med. 2010 Oct 28;363(18):1760-2

  32. İdame tedavi stratejileri • İndüksiyon rejimi ile “platinli” • İlk tedavide yer alan platin dışı bir ajanla “Continuation maintanence” • Farklı bir ajanla “Switch maintanence”

  33. EGFR TKIs (Erlotinib, Gefit.) • Bevacizumab • Cetuximab İdame tedavide kullanılan ilaçlar • Etkili 2. basamak KT ve biyolojik ajanlar • Toksisitesi daha az ilaçlar • 2009 sonrası başarılı çalışma sonuçları • Pemetrexed • Gemcitabine • Docetaxel

  34. İdame tedavi/meta-analiz • 8 çalışma, 3736 hasta meta-analize uygun • 1 çalışma 3 kollu olduğu için 9 kol • 3’ü aynı, 6’sı farklı ilaçla • İdame tedavi sağkalım avantajı sağlamakta • Bu avantaj artmış toksisite ile birlikte • Yaşam kalitesine yönelik veri yetersiz Xinji Zhang, et al. Chest 2011 Jul;140(1):117-26

  35. İdame tedavi • Kullanıma girmiş bir tedavi alternatifi • Seçilmiş hastalarda (hücre tipi, PS) sağkalım avantajı sağlar • Toksisite başedilebilir olmakla birlikte önemli • Hasta ara vermeyi tercih edebilir • Yaşam kalitesi üzerine etkisine yönelik veri yetersiz • Maliyet etkinlik???

  36. Sadece erlotinib ruhsatlı ve geri ödemede • Sadece 2.-3. basamakta • Sigara içmemiş adenokanser olgularında • Mutasyon analizine bakılmaksızın • Mutasyon analizleri çok sınırlı laboratuvarda yapılmakta • Hiç bir ilacın idame tedavi endikasyonu yok Türkiye’de durum

  37. Yolumuz çoook uzun....! Teşekkürler

More Related