ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

1. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO Prof.: Patricia López C E.U

2. El esquema general de la anamnesis comprende: • Datos personales • Anamnesis próxima (enfermedad actual) • Anamnesis remota familiar personal.

3. Datos personales: • Nombre completo • Edad o fecha de nacimiento • Lugar de nacimiento (útil para establecer prevalencia de enfermedades en el lugar) • Sexo (útil en caso de que el paciente presente lesiones que impidan reconocer fácilmente su sexo) • Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis) • Escolaridad • Profesión u oficio (por posibilidad de presentar enfermedad profesional) • Previsión

4. Anamnesis próxima: • Fecha de comienzo de los síntomas y signos • Enumeración cronológica de los síntomas y signos que presenta el paciente • Condiciones o hechos desencadenantes de la enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad) • Tratamiento efectuado/medicación • Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)

5. Anamnesis remota familiar: • Buscará antecedentes familiares de enfermedades relevantes como: • Diabetes • Tuberculosis • Epilepsia • Cáncer • Dislipidemias • Enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, IAM, ACV, etc.)

6. Anamnesis remota personal: • Antecedentes gineco-obstétricos (cuando proceda) • Antecedentes mórbidos personales: • Enfermedades anteriores • Operaciones • Accidentes • Alergias • Diabetes • Tuberculosis • Epilepsia • Hipertensión arterial • Cáncer • Enfermedades de transmisión sexual o venéreas

7. Hábitos: • Consumo de tabaco, alcohol o drogas • Medicamentos de uso frecuente • Alimentación: tipo de alimentación e intolerancias alimentarias • Problemas psíquicos: depresión, neurosis, tratamientos psiquiátricos, uso habitual de tranquilizantes. • Antecedentes socioeconómicos: • Antecedentes laborales • Ingreso mensual • Composición del grupo familiar • Tipo de vivienda (urbana, rural, sólida, madera, propia, arrendada, etc.) • Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

8. Anamnesis por sistemas: • Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es útil preguntar por sistemas. • Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos o síntomas de importancia y además para explorar otras patologías que presente el paciente. • Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo, energía, sueño, variaciones de peso, cambios de carácter, hábitos intestinal y miccional.

9. Anamnesis gineco-obstétrica: • La anamnesis gineco-obstétrica posee algunas características especiales en cuanto a los elementos a precisar. Son relevantes: • Menarquía y menopausia • Carácteristicas del flujo menstrual • Metrorragia • Flujo genital • Dismenorrea • Paridad (GPA) • Operaciones gineco-obstétricas • Uso de métodos anticonceptivos/TRH

10. Menarquía: fecha de la primera regla. Ocurre normalmente entre los 9 y 15 años de edad. • Menopausia: última regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad. • Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duración (1 a 2 días). • Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con coágulos, de duración normal (hasta 8 días). • Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días. • Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta más alejado, cada 36 a 90 días.

11. Metrorragia: es un sangrado de origen uterino, de cualquier cuantía, generalmente abundante, que aparece fuera del periodo menstrual. • Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cáncer cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades hemorragíparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el útero).

12. Leucorrea: flujo vaginal persistente, de color blanco, a veces amarillo o verdoso. • Suele acompañarse de prúrito vulvovaginal. • Indica colonización microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus glándulas anexas. • Sus causas más frecuentes son trichomona vaginalis y cándida albicans.

13. Dismenorrea: Dolor pelviano asociado al flujo menstrual. • Puede acompañar o preceder a la regla (premenstrual). • Su intensidad puede variar desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso que requiere tratamiento medicamentoso o reposo en cama.

14. EXÁMEN FÍSICO

15. Examen físico general

16. Los puntos principales del examen físico general son: • Posición y decúbito • Marcha • Facies • Estado de conciencia • Constitución y estado nutritivo • Piel, fanéreos y linfáticos • Pulso arterial • Presión arterial • Respiración • Temperatura

17. Posición y decúbito • La actitud o postura de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones. • Posición antiálgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas. • Lo mismo ocurre con las alteraciones neurológicas, que pueden causar posturas características.

18. Decúbito es la actitud del paciente acostado en la cama. • Este puede ser: • Activo: el paciente cambia de posición a voluntad. • Pasivo: el paciente no puede cambiar de posición a voluntad. • Indiferente: al paciente le da lo mismo la posición en que está. • Obligado: es la forma en que el paciente está mejor.

19. Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes • Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda • Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente • Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales • Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericárdicos • Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania • Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás y rodillas flectadas.

20. Marcha • Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar al paciente, observando estabilidad, braceo, simetría corporal, largo de los pasos,etc. • Las siguientes marchas son patológicas: • Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna paralizada arrastrándola hacia fuera (marcha del segador) • Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria • Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para avanzar • Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar).

21. Facies • Es la expresión de la fisonomía. • Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales. • Las siguientes son facies patológicas: • Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante. • Renal: Edema en los párpados. • Hipertiroidea: ojos saltones. • Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en uso de corticoesteroides. • Mitral: con eritema malar y en cianosis. • Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

23. Conciencia y estado psíquico del paciente • Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea. • Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientación, atención e inteligencia. • El estado de normalidad corresponde a un paciente lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

24. Constitución y estado nutritivo • Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o complexión del individuo según predominio de diferentes segmentos corporales y diámetros transversales o longitudinales. • Existen diversas clasificaciones o biotipos • Ectomórfico-leptosplácnico-microesplácnicos • Mesomórfico-atlético-normoesplácnico • endomórfico-pícnico-macroesplácnico

26. En la evaluación del estado nutritivo se debe incluir: • Registro de peso, talla e índice de masa corporal • Descripción del panículo adiposo y masa muscular • Alteraciones más frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia

27. Piel, fanéreos y linfáticos

28. Lesiones elementales primarias: • Mácula: mancha plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm. • Pecas o esfélides • Placa: lesión pigmetaria aplanada • Petequia es un capilar roto que causó una microhemorragia en la piel

31. Pápula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente • Nódulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas más profundas de la piel

32. Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo • Vesícula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene líquido, que puede ser cristalino, purulento (pústula) o hemático

33. Bula o FLICTENA: se diferencia de la vesícula porque es más grande • Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

35. Otras características a observar en la piel son: • Color • Humedad • Turgor • Temperatura • Fanéreos y linfáticos

36. Color: • Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungüeales • Rubicundez • Ictericia • Cianosis

38. Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulación de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezón, periné y zona genital. • Cloasma del embarazo • Hemocromatosis: se produce por acumulación de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo. • Depigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir áreas más extensas (vitiligo) • En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

40. Alteraciones vasculares de la piel • Arañas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias) • Púrpura: Acúmulos de petequias o hemorragias epidérmicas. • Circulación colateral: desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con la dificultad de retorno venoso

42. Temperatura y humedad de la piel • El análisis de ambas características en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiológicas • Hidratación • Alteraciones locales v/s generalizadas

43. Cicatrices • Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologías antiguas (operaciones, fístulas, heridas, etc.).

45. Fanéreos y anexos Pelo: • El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la región frontoparietal con las patillas uniéndose a la barba y bigote. • Vello pubiano con distribución romboidal en el hombre, y triangular en la mujer. • Alopecia difusa y areata • El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia. • Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

47. Uñas: • Coiloniquia: uña en forma de cuchara, es característica de la falta de fierro (anemia ferropriva crónica). • La uña en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es característica de la hipoxia crónica • Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA • Onicolísis: destrucción de la uña (hongos, psoriasis) • Onicogrifosis: uña en forma de garfio • Onicocriptosis: uña encarnada.

48. Ganglios linfáticos • El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatías), estrías rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstrucción linfática (linfedema). • La descripción de una adenopatía debe incluir: • Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal. • Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular. • Tamaño • Consistencia: blando, gomoso, pétreo • Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso • Manifestaciones inflamatorias • Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor probabilidad de malignidad. • Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos