REKTOVAJİNAL FİSTÜLLERİN ETYOLOJİSİ TANI VE TEDAVİSİ

1. REKTOVAJİNAL FİSTÜLLERİN ETYOLOJİSİ TANI VE TEDAVİSİ Doç. Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2. Çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı olarak gelişen, rektum ile vajina arasında büyüklüğü değişen bir kanaldır. • Anal açıklığın 3 cm üzerinden başlar.

3. RVF-ETYOLOJİ • Obstetrik travma • Crohn Hastalığı • Kanser (rektovajinalseptumu içeren, serviks veya vajen kökenli) • Histerektomi sonrası • Diğer inflamatuar hastalıklar (Divertikülit, Ülseratif Kolit, Abseler, Tbc vb) • Pesser kullanımı • POP cerrahisi için meş kullanımı

4. OBSTETRİK TRAVMA • Özellikle gelişmemiş ülkelerde sık • Epidemiyolojik veri (Etiyopya) %0.22 • Bunun %1-8’i RVF

5. OBSTETRİK TRAVMA • Uzamış doğum eylemine bağlı bası nekrozu • Üçüncü ve 4. derece perineallaseasyonların yetersiz tamiri • Operatif doğum veya hızlı doğuma bağlı tanınmamış küçük laserasyonlar

6. Demokratik Kongo Cumhuriyeti

7. Etiyopya

8. Seçilmiş 19 çalışmanın 15’i sub-Saharan Afrika, 4’ü Ortadoğu • Ortalama doğum eylemi süresi 2.5-4 gün • Adolesan doğum, doğum eyleminin uzun sürmesi, evde doğum, primiparite, kısa boy

9. Büyük çoğunluğu önlenebilir nedenler • Yeterli obstetrik bakım ve hastanede doğum • Özellikle uzamış doğumlar, operatif doğumlar ve hızlı doğumlar fistül açısından iyi değerlendirilmeli

10. RVF-CROHN HASTALIĞI • Obstetrik travmadan sonra en sık 2. RVF nedeni • RVF, Crohn Hastalığının tedavisi en zor perianalmanifestasyonudur. • Crohn Hastalığı RVF oranı ~ %10 • 10 yıl sonra %33 • 20 yıl sonra %50 • Rekürren fistül oranı %34 Hannaway CD et al. Col. Dis. 2008 Schwartz DA et al. Gastroenterol. 2002 Radcliffe AG et al. DisColonRectum 1988

11. RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ

13. RVF-POP MEŞ CERRAHİSİ • FDA, 2011 uyarısı yaparken POP-Meş cerrahisine bağlı 13 RVF bildirmiştir. • Ouaissi ve ark. kolorektal literatürü tarayarak 6 RVF tamiri bildirmişlerdir. • Choi ve ark. ise 10 olgu bildirmişlerdir. FDA ExecutiveSummary 2011 Ouaissi M et al. World J Gastroenterol 2010 Choi JM et al. FemalePelvicSurgRecSurg 2012

14. Retrospektif review • Tek merkez çalışma • 2000-2011 arası • Toplam 37 RVF tamiri • 10 olgu meş cerrahisi • Bunun 8’i transvajinalmeş cerrahisi*

15. RVF-PESSER • İleri yaş hastalarda ihmal edilmiş pesser kullanımına bağlı nadir bir komplikasyon Yong PJ et al. FemalePelvicMedRecSurg 2011 Cichowski S et al. ObstetGynecol 2013

16. RVF-BELİRTİ ve BULGULAR • Küçük RVF asemptomatik • Gaz kaçırma • Kötü kokulu vajinal akıntı • Vajenden gaz ve gaita gelmesi • Fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN • Mukoid veya kanlı diyare ile birlikte fistülöz açıklıkta hassasiyet-CROHN • Fekalinkontinans-SFİNKTER HASARI

17. RVF-TANI-I • Obstetrik travmaya bağlı RVF vajenin alt 1/3 kısmındadır. • Alt vajinal duvar boyunca kadifemsi, girintili çıkıntılı bölge • Rektovajinalseptumda incelme • Rektal mukozada çadırlaşma

18. RVF-TANI-II • Kolposkopik inceleme • Küçük tel vb aletlerle inceleme • Metilen mavisi içeren jel veya enema ile rektal uygulama • Proktoskopi • Fistülografi • USG-MRI • Endoanal USG- Endoanal MRI (Özellikle CROHN)

19. RVF-TEDAVİ • Bekleyici yaklaşım • Medikal tedavi • Cerrahi tedavi • Abdominal • Transvajinal • Transperineal • Transanal • Laparoskopik

20. RVF-MEDİKAL TEDAVİ • Sadece bazı Crohn Hastalığı grubu için geçerlidir. • Metronidazol (cerrahiye ek, %25 başarı) • Infliximab (TNF-α Ak, %46 başarı) • Kortikosteroidler • Sulfasalazin • Azathioprine Mahadevan U. et al. Al PharmTher 2003 Present DH et al. N Engl J Med 1999 Hannaway CD et al. Col. Dis 2008

21. RVF-MEDİKAL TEDAVİ Hannaway CD et al ColDis 2008

22. RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK • Rektovajinal fistüllerin çoğu hemen erken dönemde opere edilebilir. • Ancak; • Yara enfeksiyonu • Lokal sellülit • Endurasyon varsa cerrahi tdv ertelenir.

23. RVF-PREOPERATİF HAZIRLIK • Bu konuda bir standart yok • Klinikten kliniğe yaklaşım değişebilir • Cerrahiden 24-72 sa önce sıvı diyet • Mekanik barsak temizliği • 24-48 sa önce Mg sitrat, Golytelly vb. • 1 gece önce fleetenema vb. • Antibiyotik profilaksisi (24 sa veya 30 dk önce) • Sefalosporinler • Klindamisin+Gentamisin

24. RVF-CERRAHİ PRENSİPLER • Dokunun yeterli mobilizasyonu • Tüm fistül kanalının çıkarılması • Fistülün rektal ağzının dikkatli kapatılması • Sütür hatları boyunca gergi olmaması • Uygun cerrahi zaman

25. RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ • Abdominal • Transvajinal • Transperineal • Transanal • Laparoskopik

26. RVF-CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ • Perineoproktotomi ve tabakalı kapatma (Transsfinkterik yaklaşım) • Basit Fistülektomi • Tabakalı kapatma • Kese ağzı şeklinde (pursestring) kapatma • Transverstransperineal yaklaşım • Latzko prosedürü (yüksek tamir) • Transrektal yaklaşım • Adjuvan teknikler • ModifiyeMartiusgrefti (bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu) • Çevirici kolostomi

27. PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) TeLinde’sOperativeGynecology

28. PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) TeLinde’sOperativeGynecology

29. PERİNEOPROKTOTOMİ ve TABAKALI KAPATMA (TRANSSFİNKTERİK YAKLAŞIM) • Sıklıkla obstetrik travma hasarlarında uygulanır (3. ve 4. derece perineallaserasyon) • Sfinkter hasarı varlığında daha uygun • Sfinkter hasarı yoksa iatrojenik hasar nedeniyle önerilmez

30. BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA BaggishKarram

31. BASİT FİSTÜLEKTOMİ-TABAKALI KAPATMA

32. BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA TeLinde’sOperativeGynecology

33. BASİT FİSTÜLEKTOMİ-KESE AĞZI KAPATMA

34. BASİT FİSTÜLEKTOMİ • Primer kapanma oranı %75 • Hemostaz ve potansiyel ölü boşluklara dikkat edilmeli • Daha önce başarısız girişim varsa ‘greft’ kullanılabilir. • Önemli dezavantajı; yeterli doku mobilizasyonunun zor olması Casadesus D et al J ObstetGynecol 2006

35. TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM

36. TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM

37. TRANSVERS TRANSPERİNEAL YAKLAŞIM • Sfinkteri koruması nedeniyle transsfinkterik yaklaşıma üstündür. • Yeterli diseksiyon alanı sağlar. • En az 5 tabaka kapatıldığı için güçlüdür. • Vajinal açıklık longitudinal, rektal açıklık transvers olarak kapatıldığı için rekürrens çok az. Wiskind AK et al AJOG 1992

38. ADJUVAN TEKNİKLERMODİFİYE MARTİUS GREFTİ

39. ADJUVAN TEKNİKLERMODİFİYE MARTİUS GREFTİ • Bulbokavernöz kas veya labial yağ dokusu • Büyük ve/veya zor fistüllerin kapanma oranını arttıran bir yöntem • Crohn, radyasyona bağlı RVF, başarısız tamir öyküsü, yüksek fistül • Neovaskülarite, ölü boşlukları doldurma Elkins TE et al ObstetGynecol 1990

40. ADJUVAN TEKNİKLERÇEVİRİCİ KOLOSTOMİ • Büyük fistüller • Yüksek yerleşimli fistüller • Radyasyona bağlı fistüller

41. RVF-POSTOPERATİF BAKIM • Postop 24-72 sa sıvı diyet • Takiben 3-4 hafta düşük rezidülü diyet • Perine bakımı • Erken ambulasyon • Erken taburculuk

42. SONUÇLAR • RVF çoğunlukla obstetrik travmaya bağlı gelişir. • Özellikle operatif doğumlar sonrası iyi bir rektovajinal muayene yapılmalı. • Cerrahi prensiplere uymak, seçilecek cerrahi yöntemden çok daha önemlidir. • Özellikle komplike olgularda multidisipliner yaklaşım gereklidir.

43. Başımız sağolsun