Insuficiencia mitral aguda post-IAM

1. Insuficiencia mitral aguda post-IAM Lucía Vera P, Sergio Vasquez F, Amaia García de la P.U, Cristina del Bosque M, Daniela Bustos P, Cesar Solorzano G

2. Insuficiencia mitral aguda post-IAM Varón de 71 años • Antecedentes • HTA, buen control farmacológico. • Dolor torácico leve y recortado con esfuerzos moderados de 1 semana de evolución. • Ingreso actual • Consulta en Urgencias por dolor torácico opresivo intenso con cortejo vegetativo de 90 minutos de duración. • ECG RS con elevación del ST inferior de 2mm y descenso en V2-V6, I y avL. • Se administra heparina 5000 UI, clopidogrel 300 mg, salicilatos IV y morfina 3mg.

3. Insuficiencia mitral aguda post-IAM ECG al ingreso

4. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • EF • TA 110/75mmHg, Sat.O2 basal 87%, FC 98 lpm, FR 16 c/m • Crepitantes aislados en bases. • Soplo holo-sistólico II/VI no irradiado. • Piel sudorosa y fría. • Evolución inicial • Aumento de FiO2 hasta 0,6 logrando Sat. de 91%. • TA 100/70 mmHg, dolor torácico leve. • A los 30 minutos el ECG muestra ST isoeléctrico en cara inferior con descenso de 1 mm en cara anterior. Traslado urgente a sala de hemodinámica

5. Insuficiencia mitral aguda post-IAM Coronariografía izquierda

6. Insuficiencia mitral aguda post-IAM Coronariografía derecha

7. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • En sala de HD… • Ecoscopía: insuficiencia mitral severa con eversión del velo posterior probablemente secundaria a rotura de músculo papilar. • EAP con hipotensión persistente y datos de mala perfusión se decide implante de BCIAo. • Gasometría: acidosis mixta e hipoxemia severa. Se inicia ventilación mecánica. • Intervención: • Angioplastia/Stent (2) stents no recubiertos en ramo CD-posterolateral con buen flujo final (TIMI III) en ramo intervenido y en ramo secundario de la bifurcación (descendente posterior desarrollada).

8. Insuficiencia mitral aguda post-IAM Angioplastia e implante de 2 stents convencionales en ramo CD-PL de la bifurcación

9. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • En UCC se realiza ETE • Insuficiencia mitral masiva. • Ruptura de cabeza del vientre mas posterior del músculo papilar postero-medial. • Eversión del velo posterior a nivel de P3. • Aquinesia limitada a la porción mas basal de la cara infero-lateral. • Contractilidad global del VI conservada.

10. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • ECO TE-2D

11. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • ECO TE-Color

12. Insuficiencia mitral aguda post-IAM • Evolución • Comentado el caso con cirugía cardíaca de guardia, se decide intervención urgente. • Se mantiene estabilidad hemodinámica con BCIA y dopamina en dosis α-β. • Pico de Tn de 22 ng/ml y CPK 2300 U/L. • Se interviene a las 10 horas del ingreso, sin complicaciones intraoperatorias. Prótesis mitral biológica Mosaic® n° 29 y pontaje AMI-DA. • Post-operatorio complicado con encefalopatía y polineuropatía. Insuficiencia renal que requiere diálisis.

13. Insuficiencia mitral aguda post-IAM

14. Juicio Clínico • Cardiopatía isquémica: • IAM transmural inferior, Killip IV • Insuficiencia mitral aguda severa por rotura de vientre posterior músculo papilar postero-medial • Enfermedad coronaria de 3 vasos con lesiones en DA media y Cx proximal. Lesión complicada de CD -dominante- en bifurcación con DP. ACTP/Stents en CD-PL, eficaz • Cirugía urgente de reemplazo valvular mitral y pontaje AMI-DA • Post-operatorio complicado con insuficiencia renal, encefalopatía y neuropatía

15. IMi aguda por rotura de musculo papilar Este caso ilustra la importancia de … • Necesidad de evaluación etiológica rápido del paciente con deterioro hemodinámico en el contexto del SCA • Establecimiento de la causa de la complicación mecánica del IAM • Revascularización urgente del vaso responsable • Identificación del mecanismo de la IMI aguda y estabilización hemodinámica agresiva • Toma de decisión rápida en cuanto la indicación y técnica quirúrgica evitando todo tipo de demoras