Kroniske smerter - fibromyalgi

1. Stine Amris Parker Instituttet & Reumatologisk Afdeling Frederiksberg Hospital Kroniske smerter- fibromyalgi 3. februar 2014

2. Hvem er jeg? reumatologisk afdeling Frederiksberg hospital Parker Instituttet Frederiksberg hospital Reumatologisk forskningsenhed smerter og funktion slidgigt – led/rygsøjle inflammatoriske ledsygdommme fibromyalgi  Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter tværfagligt behandlingstilbud til patienter med fibromyalgi 170 patienter om året

3. Smerterer den hyppigsteårsagtil at opsøge en behandler • 20 % af den voksne befolkning rapporterer kroniske smerter • 70% af disse rapporterer smerter i bevægeapparatet

4. Smerte – den biologiske funktion • Akut smerte er et advarselssignal – beskyttende rolle og motiverer individet til • trække sig tilbage fra potentielt skadelige situationer • beskytte beskadigede kropsdele • undgå lignende situationer fremover Kronisk smerte uhensigtsmæssigt respons - tjener intet biologisk formål

5. Smertemodeller Aristoteles (antikkens Grækenland) smerte ikke en fysiologisk sans, men ’affekt’ Descartes (1600’ tallet) smerte en rent fysisk, mekanisk sanseoplevelse simpel ( ikke-reguleret) hud-nerve-hjernebane denne ’opdeling’ eksisterer stadigvæk!

6. Den bio-medicinske model • smerte er et symptom – en manifestation af en tilgrundliggende vævsskade • smerte og funktionsnedsættelse forudsættes proportional med omfanget af påviselig vævsskade • Objektivitet • Kausalitet symptomer kropslig patologi funktionstab manglende objektive fund

7. Multidimensional model • smerte er en subjektiv oplevelse • sensorisk og emotionel dimension • ikke nødvendigvis forbundet med vævsskade • Integrerer • motivationelle-affektive (det man føler og gør når man har smerter) • kognitivt-evaluerende (det man tænker og den værdi man tillægger smerten) • sensoriske –fysiologiske (den ’fysiske’ dimension) aspekter ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævsskadeeller beskrevet som sådan skade” IASP 1979

8. Den bio-psykosociale model- instrumental i udviklingen af multidisciplinære behandlingsmodeller psykisk socialt biologisk psykologisk totale smerte social dimension fysisk Biopsykosocial forståelse Smerteoplevelsen ses som en dynamisk vekselvirkning mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer

9. SE-nr.. 30 84 55 01 SE-nr.. 30 84 55 01 Smertesystemet smerteoplevelse sensoriske aspekter tanker følelser vævsskade

10. Smertesystemet - regulering antidepressiva antiepileptika

11. Kompleks regulering af smertesystemet hæmning vs. aktivering af smertesystemet Nerve systemet Autonome nervesystem Autonome nervesystem Peptider Hormoner Neurotransmittere Cytokiner Stress systemet Immun systemet inflammation vs anti-inflammation højt stressberedskab vs lavt stressberedskab Systemisk cirkulation

12. Fra akut til kronisk smerte Akut smerteBiologisk fænomen der tjener et formålNormal sanseoplevelse der signalerer vævsskade og som forsvinder når skaden er ophelet Kronisk smerte Abnorm tilstand som ikke tjener noget biologisk formål

13. Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” smerteoplevelsen repræsenterer normal funktion af det smertesignalerende system ved vævsskade Vævsskade genetisk disposition akut smertens intensitet akut smertens varighed behandling central sensitisering (omkodning) kronisk smerte smerteoplevelsen repræsenterer ændringer i nervesystemets forarbejdning af smertesignaler Nerveskade

14. Neuroplasticitetadaptive responskarakteristika Det smertesignalerende system er et plastisk (foranderligt) system, hvor øget følsomhed (sensibilisering) forårsaget af vævslæssion (inflammation) er et normalt respons Inflammation Det smertesignalerende system bliver et lav-tærskel system Let påvirkning for at aktivere det (klinisk smerte) Ingen inflammation Det smertesignalerende system er et høj-tærskel system Kraftig påvirkning for at aktivere det (fysiologisk smerte)

15. Fra akut til kronisk smerte - når det smerte signalerende system bliver ”problemet” Akut smerte – systemet vender tilbage til udgangspunktet når vævs læsionen heler op og stimulation af smertesystemet ophører Kronisk smerte – langvarig og/eller intens stimulation kan medføre irreversible forandringer - systemet vender ikke tilbage til udgangspunktet trods bortfald af det initiale stimulus (opheling af vævslæssionen) Akut smerte har et indbygget potentiale for at blive kronisk

16. Perifer sensibilisering (nociceptorer)- nedsat tærskel- øget respons- spontan aktivitet Intenst bombardement af omkoblingscellerne i rygmarven Central sensibilisering Rygmarv - nedsat tærskel- øget respons- spontan aktivitet(aktivitet uden perifer stimulation) Hjerne- ændring i hjernens håndtering af smertesignaler - nedsat aktivitet i hæmmende systemer

17. Kliniske karakteristika Centraliserede smerter Nociceptive smerter Ingen tegn til vævslæssion Tegn til vævslæssion Dårlig afgrænset smerte/udbredning af smerten Tidsmæssig relation Velafgrænset smerte Jagende smerter/brændende sviende smerter Murrende, borende smerter Føleforstyrrelser Hyperalgesi (øget smertesans) Allodyni (smerte udløst af normalt ikke-smertevoldende stimuli) Summation (opbygning af smerte ved gentagen stimulation) Eftersensationer (vedvarende smerte efter ophørt stimulation) Ledsage symptomer: søvnforstyrrelser, træthed, hukommelses- koncentrationsbesvær

18. Fibromyalgi Fibro- = sener -my-= muskler -algia = smerter • smerter er et symptom • normale fund ved rutine undersøgelser • usikkerhed/uenighed om diagnosen blandt sundhedsprofessionelle • hvad er fibromyalgi?? fysisk sygdom? psykisk lidelse?

19. Det biomedicinske paradigme(”den lægelige forståelsesramme”) • Objektivitet • Årsagssammenhænge symptomer kropslig patologi funktionstab symptomer kropslig patologi funktionstab Somatisering ”psykomyalgi” A-holdet B-holdet

20. ICF model (WHO 2001) helbredstilstand Krop kropsfunktioner& strukturer psykologiske fysiske Aktivitet ADL-funktioner Deltagelse arbejde/uddannelse fritidsaktiviteter familie/socialeaktiviteter faktoreriomgivelserne faktorerhospersonen

21. Fibromyalgi Det kliniske billede og diagnosen smerter konsekvenserne af et liv i smerte

22. De vigtigste symptomer på fibromyalgi Smerter • Muskel- og lednæresmerter(influenza lignende) • ”Ømskindet hed”

23. Fibromyalgi – det kliniske billede

24. Fibromyalgi - overlapssyndromer Kronisk hovedpine kæbesmerter, smerter i gummer og tænder hovedpine føleforstyrrelser fibromyalgi hjertesmerter ”restless legs” (urolige ben) irritabel tyktarm hyperaktiv blære underlivssmerter

25. Fibromyalgi - diagnosen

26. Fibromyalgi - diagnosen Diagnosen baseret på selvrapportering af smerter Generaliserede smerter i mere end 3 mdr. Signifikant smertesvar i mindst 11 af 18 foruddefinerede tender points ACR klassifikationskriterier; Wolfe et al. Arthritis & Rheum 1990

27. Fibromyalgi Hvor sidder smerterne?

28. Risikofaktorer for udvikling af fibromyalgi

29. Kæbe region Over extr. Under extr. Ryg (diffust) Nakke Lænd 0 10 20 30 40 50 Lokalisation af den initiale manifestation ved Fibromyalgi (n=96) antal patienter Müller W et al. Z Rheumatol 1998

30. Fibromyalgi Forskningsresultater En forstyrrelse i det smertesignalerende system?

31. VAS-meter TourniquetCuff Computer-controlled compressor Stop-button Computerized Cuff Pressure Algometry (CPA)

32. Ændrede tryksmertetærskler

33. Funktions MRI ved Fibromyalgi Fixing the cuffbeforefMRI Entering the scanner

34. fMRI ved FM (kun illustration) Fibromyalgi Rask kontrolperson

35. Kroniske smerter Behandling

36. Håndtering af den kroniske smertepatient

37. Behandlingsstrategi Kroniske smertetilstandekroniske smerter er en kompleks subjektiv erfaring- fysisk dimension - psykisk dimension- social dimension- prioritering af den behandlingsmæssige indsats på de enkelte dimensioner - varierer fra patient til patient - medicinsk smertebehandling kan sjældent stå alene

38. traume/sygdom tilpasset sin tilstand smerter inaktivitet mindre smerte? forventninger om helbredelse mindre medicin behandlinger mislykkes mindre behandling destabiliserings fasen rehabiliteringsfasen skuffelser social tilpasning doctor-shopping aktivitet sociale/familie problemer tilpasning til livet med smerter tab af arbejde træning tab af selvværd og integritet accept af tilstand depression ny orientering angst kronificeringsprocessen rehabiliteringsprocessen krise

39. Kroniske smerter - behandling Multidimensional indsats • Smertemestring (kompensation & adaptation) • Psykologisk intervention • Stresshåndtering • Træning • Medicinsk smertebehandling

40. Medicinsk behandling realistisk behandlingsmål: 30-50 % reduktion af smerte

41. Fibromyalgi - behandling Medicinsk smertebehandling Evidens: TCA (Saroten) antidepressivaNSRI’s(Cymbalta) antiepileptikaGabapentin, Pregabalin(Lyrica) Tramadol (Dolol, Nobligan, Gemadol) Ingen evidens: Opioider, NSAID, benzodiazepiner, steroid, etc.

42. Kroniske smerter - behandling • Behandlingen er ”hjælp til selvhjælp” • Det er redskaber til en mere hensigtsmæssig håndtering af smertetilstanden • Patienten selv har ansvaret for fastholdelse af behandlingsresultatet

43. Frederiksberg Hospital • Behandlingstilbud • Reumatologisk afdeling • Forskning • Parker Instituttet

44. Klinisk Funktion for Kroniske MuskelsmerterFrederiksberg Hospital

45. AMPS test Assessment of Motor and Process Skills • Observeret funktionsevne • Standardiseret test udført af kalibrerede ergoterapeuter • Stort normalmateriale

46. Observationsbaseret funktionsevnenedsættelse Well 20- 80 year olds Well 20- 80 yearolds M = 1.09 M = 1.07 N=238

48. opfølgning • strategi for fastholdelse af behandlings-resultat Medicinsk behandling

49. Tak for opmærksomheden!