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Monitoria de Clinica médica I -2010

Caso Clinico 4. Monitoria de Clinica médica I -2010. ANAMNESE. CBS, 66 anos, encaminhado do CMUM Pinheirinho por fraqueza QP : cansaço. HMA: relata apatia progressiva há meses. Refere anorexia, perda de peso associadas. Palpitações. HMP:- DM II insulino-depenente, acompanhamento irregular.

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Monitoria de Clinica médica I -2010

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Presentation Transcript

  1. Caso Clinico 4 Monitoria de Clinica médica I -2010

  2. ANAMNESE • CBS, 66 anos, encaminhado do CMUM Pinheirinho por fraqueza • QP : cansaço. • HMA: relata apatia progressiva há meses. Refere anorexia, perda de peso associadas. Palpitações. • HMP:- DM II insulino-depenente, acompanhamento irregular. • - Nega HAS, tabagismos, etilismo.

  3. ANAMNESE • Revisão de sistemas • CP: halitose • Torax:sp • Abdomen: obstipação, pirose. • Membros: edema com cacifo, principalmente pela manhã • Pele: prurido difuso • GU: noctúria.

  4. EXAME FÍSICO • REG, hipocorado (++/4), ictérico (+/4), desidratado (+/4), eupnéico, afebril, emagrecido • Diálogo confuso. • PA: 160/69; FC:96; Fr: 17, Sat O2: 94%

  5. Hipóteses diagnosticas???

  6. IRC

  7. Relembrando... • DRC: perda irreversível da função renal. • Etiologias? • HAS, DM, glomerulonefrites, pielonefrites crônicas e doença dos rins policísticos. • Como se determina o grau de disfunção? • Taxa de filtração glomerular. • É IRC: TFG<60ml/min/1,73m2 por mais de 3 meses.

  8. Relembrando... • “Evidencia de lesão renal estrutural ou funcional (histológica, imagens, ou análise de urina) que persiste por mais de 3 meses, com ou sem queda da TFG (valor de 60). A manifestação mais comum é albuminúria ou microalbuminúria persistentes.”

  9. Relembrando... • Stage 1 disease is defined by a normal GFR (greater than 90 mL/min per 1.73 m2) and persistent albuminuria (1.8 percent of the total United States population) • Stage 2 disease is a GFR between 60 to 89 mL/min per 1.73 m2 and persistent albuminuria (3.2 percent) • Stage 3 disease is a GFR between 30 and 59 mL/min per 1.73 m2 (7.7 percent) • Stage 4 disease is a GFR between 15 and 29 mL/min per 1.73 m2 (0.21 percent) • Stage 5 disease is a GFR of less than 15 mL/min per 1.73 m2 or end-stage renal disease (2.4 percent for stages 5)

  10. Relembrando... • Quadro clinico? (RIFLE) • 1) Assintomático- hiperfiltração adaptativa (proteinúria) • 2) Noctúria,hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia, e doença óssea. • 3) Uremia • - anorexia, vomitos, pericardite, neuropatia periférica, SNC (def. concentração letargia coma  morte)

  11. Relembrando... Exames úteis: • Exame de urina • Proteinuria de 24horas • Eletroforese de proteínas séricas; • Imunoeletroforose de proteínas no sangue e na urina, • Fundoscopia (retinopatia DM e HAS) • ECG, Rx-tórax • USG de rins e vias urinarias (tamanho e ecogenicidade renal e obstrução da vias urinarias) • Sorologia HBV, HCV HIV • Pesquisa de auto-anticorpos (vasculites ou DAi)

  12. Distúrbios hidroelétroliticos mais freqüentes • Hiponatremia hipervolemica • Hipercalemia (onda T apiculada, onda R abaulada, aumento do QRS), arritmias, • Hipocalcemia e hiperfosforemia, • Acidose metabólica; anion gap elevado (fosfatos, uratos, etc)

  13. A que se deve ficar atento • Estados de hipervolemia • Piora do débito cardíaco • Infecções urinarias • Uso de IECA em fase adiantada ou em estenose bilateral • Drogas nefrotóxicas • AINE • ATB • Contrastes radiológicos • Ciclosporina

  14. Fatores de melhora de prognóstico • RIGOROSO controle da HAS • Medida mais eficaz • Tiazídicos perdem eficácia nos estados mais avançados. • IECA, pode ser perigoso! Faz hipercalemia, e queda da TFG.

  15. Fatores de melhora de prognóstico • Controle dislipidemia, obesidade, sedentarismo e hiperuricemia. • Emprego de IECA e/ou BRAII; • Efeito benéfico independente de reduzir a HAS • Vasodilatação arteríola eferente, com queda da pressão arteriolar • Efeito antiinflamatório, antiproteinúrica, e antifibrótico

  16. Complicações... • Sobrecarga de volume: geralmente acontece após a TFG <10 ou 15. Entretanto pctes com taxas maiores já tem resposta reduzida a excesso de sódio, e portanto tendem a fazer sobrecarga. Dieta pobre em NaCl e diuréticos de alça. • Hipercalemia: em pctesoliguricos, ou com dieta excessiva de K, hipoaldosteronismo (geralmente IECA e BRA). Betabloqueadores fazem aumento pós-prandial não sustentado.

  17. Complicações... • Acidose metabólica: o HCO3 geralmente fica em 12 a 20 meq, raramente fica abaixo de 10. • Hiperfosfatemia: causa de hiperparatireidismo secundário (causa da disfunção óssea). • Carbonato de calcio • Hidróxido de aluminio • Sevelamer • Dose o Ca sérico. • Osteodistrofia renal: geralmente o PTH começa a elevar com 40 a 70 de clearence. • Vitamina D... Por que???

  18. Complicações... • Anemia: Por que? De que tipo? Como trata? A partir de quando pensar?

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