BIOINGENIERIA EN CARDIOLOGIA RESINCRONIZADORES

1. BIOINGENIERIA EN CARDIOLOGIARESINCRONIZADORES 6º CONGRESO INTERNACIONAL DE CARDIOLOGIA POR INTERNET Mariana Valentino ELECTROFISIOLOGIA valentinom@ciudad.com.ar

2. TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA • La Resincronización Cardíaca es una terapia para pacientes con avanzada ICC, quienes tienen prolongación de la duración del QRS. • Múltiples estudios multicéntricos, ramdomizados y controlados avalan esta terapia • El objetivo primario de la resincronización cardíaca es la restauración de una patente de activación ventricular.

3. TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA • Pese a la correcta selección de pacientes entre el 25% y el 30% pueden NO responder a este tipo de tratamiento (pacientes “no respondedores”) • De los “respondedores” entre el 30% y 40% no mejora los parámetros ecocardiograficos (Bleeker GB et al, Am J Cardiol 2006;97:260 –263)

4. TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA • Realizar una elección detallada del paciente a resincronizar. • Consideraciones durante el implante • En pacientes ya implantados, debemos buscar alternativas tecnológicas para mejorarlos. • Debemos intentar OPTIMIZAR la función del dispositivo a cada paciente.

5. TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Los máximos beneficios de la resincronización ocurren cuando: *Adapted from Burri et al. 2006

6. OPTIMIZACION CRTProgramar Parámetros Basales • Respuesta en frecuencia: en pacientes con incompetencia cronotrópica. • Programar “Modo Switching” automático en todos los pacientes. • Programar los períodos refractarios, en algunos casos podemos utilizar algoritmos (Atrial Tracking Recovery, Tracking Preference, AV Control)

7. OPTIMIZACION CRTCatéter de VI • Posición del catéter de VI: La región postero-lateral se recomienda porque resulta en un mejor status hemodinámico (Auricchio et al,, Am J Cardiol 1999). Tampoco basal. • Corroborar la distancia VD-VI con RX lateral. • Corroborar la estimulación VI: Baja captura puede inferirse cuando Relación R/S≤1 en V1 y ≥1 en DI. (Ammann P. Ann Interrn Med 2005; 142 (Pt 1): 968-973) • En caso de altos umbrales unipolares, intentar configurar bipolar (entre el tip de VI y VD). Intentar esta maniobra también en caso de estimulación pectoral o frénica. • Boston Scientific posee un catéter bipolar con capacidad de programarsus electrodos (Electronic Repositioning™)

8. OPTIMIZACION CRTCatéter de VI Programar la mejor configuración “reposición eléctrica”

10. OPTIMIZACION CRTCatéter de VI • En el futuro se debe considerar la mejoría en la tecnología del catéter de VI para una mejor maniobrabilidad. • Evaluar la estimulación endocárdica de VI: este tipo de estimulación es más fisiológico, mejora el acoplamiento de fibras, mejor en pacientes con secuelas de IAM, actualmente en estudio en modelos animales.

11. OPTIMIZACION CRTCatéter de VD • La posición del catéter de VD no es importante, siempre que conserve la distancia con el catéter de VI. • Puede colocarse en ápex, pared libre o TSVD. • No existen trabajos con respecto a la mejor ubicación del catéter de VD en CRT.

12. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV • El intervalo AV juega un papel determinante en la eficiencia de la contracción de VI. Por esa razón debe ajustarse a cada paciente en particular. • La programación del intervalo AV depende de: -Las características intrínsecas de la conducción auricular. -Si la aurícula esta siendo estimulada o sensada. -El ancho del QRS (tiempo de conducción interventricular). -Localización del catéter en VI.

13. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV

14. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV y VV Haran Burri. PACE 2006, vol 29; 12: 1416

15. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV Optimización intervalo AV utilizando el reflujo mitral medido por ecocardiograma doppler: Si el Intervalo AV se programa muy largo existe un retraso entre el fin de la onda A hasta el inicio del flujo de IM. Meluzin.Pacing Clin Electrophysiol 2004; 27: 58

16. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV Flujo aórtico Tomaron un intervalo AV de 200 mseg y fueron decrementando en 20 mseg hasta un mínimo intervalo AV de 60 mseg. La TVI aórtica fue medida en cada intervalo AV. El intervalo AV optimo fue el resultante del mayor incremento en el flujo aórtico con respecto al basal. Kerllan et all,, Heartt Rhytthm 2006

17. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV METODO DE RITTER A: ritmo intrínseco con fusión E/A B: Intervalo AV corto C: Intervalo AV prolongado D: intervalo AV óptimo Ritter.Europace 2004

18. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV In the CRTAVO study, SmartDelay optimization for atrial sensing was 98% correlated to the accurate and reliable invasive pressure measurement — LV (dP/dt)max. For atrial pacing, the correlation was 96%.1 Correlations between maximal achievable hemodynamic response (% change in LV dP/dtmax) and the response obtained at the AVD predicted by SmartDelay Correlations between maximal achievable hemodynamic response (% change in LV dP/dtmax) and the response obtained at the AVD predicted by SmartDelay 1. CRTAVO data were prospectively collected. However, the data analyses were not pre-specified. Refer to Appendix F of the COGNIS System Guide for clinical data on the hemodynamic performance of this feature.

19. OPTIMIZACION CRTIntervalo AV • La optimización del intervalo AV reduce hasta en un 70% la tasa de los “no respondedores” (Muller JACC 2009). • En la mayoría de los pacientes un intervalo AV < 100 mseg logra una completa captura y fusión de las fibras. (Auricchio Circulation.1999;99:2993-Am Coll Cardiol, 2002; 39:1163-1169) • El intervalo AV debe modificarse según si la aurícula es sensada o estimulada: Si la aurícula es estimulada el intervalo AV óptimo se alcanza con valores mas prolongados. • Realizar un Ecocardiograma post implante y asegurarnos que no exista fusión E-A u onda A truncada. • Utilizar los algoritmos en caso de estar disponibles (SmartDelay, Boston Scientific)

20. OPTIMIZACION CRTIntervalo VV • La programación del intervalo VV durante la estimulación secuencial biventricular puede afectar la sincronía interventricular e intraventricular logrando un aumento significativo del rendimiento cardíaco. • El óptimo intervalo VV es el que logra una máxima reducción en la disincronía ventricular y/o un máximo aumento el la FSVI (Vanderheyden et all,, Heart Rhythm 2005) • La medición de la dP/dt puede mostrarnos los cambios hemodinámicos pero esta técnica no se utiliza en la práctica diaria. • Optimizar por Ecocardiograma Doppler Pulsado: utilizar la diferencia de los intervalos pre eyectivos pulmonar y aórtico y el flujo aórtico. • El intervalo VV debe optimizarse luego de optimizar el intervalo AV.

21. OPTIMIZACION CRTIntervalo VV

22. OPTIMIZACION CRTIntervalo VV • Los mayores resultados se logran con una estimulación VI→VD. • La estimulación únicamente de VI sólo es efectiva en algunos pacientes seleccionados. • Optimizar pacientes con BDR? • Existe una variación temporal del AV y VV óptimo. (O’ Donnell, et al. PACE 2005: 28: S24-6 • Tiempo desde el implante? • Utilizar algoritmos en caso de estar disponibles (“Quick Opt).

23. OPTIMIZACION CRTIntervalo VV Porciani PACE 2008;31:56-63

24. OPTIMIZACION CRTIntervalo VV • QuickOpt™ optimization (St Jude) es un nuevo parámetro programable para lograr en óptimo intervalo AV y VV. • El ciclo de optimización se realiza minuto a minuto. • Debemos programarlo si esta disponible.

25. TERAPIA DE RESINCRONIZACION CARDIACA Conclusiones • En pacientes con Terapia de Resincronización Cardíaca el correcto uso de la tecnología disponible puede lograr disminuir el número de pacientes que no responden a esta terapia en forma significativa. • Igualmente necesitamos aún mucho de la tecnología para llegar con facilidad a tener éxito, tanto en el implante como en el manejo de los pacientes portadores de este tipo de dispositivo.

27. MUCHAS GRACIAS