Erektilná dysfunkcia po radikálnej prostatektómii

1. Erektilná dysfunkcia po radikálnej prostatektómii Ján Breza Europa Uomo Bratislava 8. február 2011

2. Krvné zásobenia kavernóznych telies • pudenda interna→a. penis→a. bulbourethralis a. dorsalis penis a. cavernosa → →aa. helicinae →sinusoidy kavernózneho tkaniva Akcesórna pudendálna artéria (u 21 – 70% pacientov) ! ! ! Sinusoidy kavernózneho tkaniva →subtunikálny venulárny plexus →vv. emisariae – vv.cavernosae, v.dorsalis penis profunda →v. iliaca interna

4. Inervácia kavernóznych telies Autonómna inervácia Sympatikové vlákna zo segmentov Th12-L1 aparasympatikové vlákna zo segmentov S2-S4 sa miešajú v plexus pelvicus →kavernózny nerv(resp.vejár Afrodity) Somatická inervácia Senzorická – n. dorsalis penis Motorická – n. pudendalis

6. Possible consequences of radical prostatectomy • erectile dysfunction • libido reduction • changes in orgasm • anejaculation • penile size changes

7. Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii Poranenie nervovo-cievneho zväzku (neuropraxia) natiahnutie nervu tepelné poranenie pri E-koagulácii ischémia nervu pri poranení výživných ciev lokálny zápalový proces po chirurgickej traume Lézia akcesórnej pudendálnej artérie u 19 - 59 % pacientov sa na patofyziológii ED po RP podieľa arteriálna insuficiencia kavernóznych telies

8. Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii Po poranení nervového zásobenia kavernóznych telies sa významne znižuje aktivita enzýmu nNOS Následne produkcia NO závisí len od aktivity iNOS a eNOS GTP → guanosin cykláza →cGMP →PDE5 →aGMP ↑ iPDE5 cGMP je intracelulárny nukleotid, ktorý aktiváciou špecifických protein kináz vedie k relaxácii hladkého svalstva a má o.i. aj antifibrotický vplyv na kavernózne tkanivo

9. Príčiny erektilnej dysfunkcie po radikálnej prostatektómii Hypoxia kavernóznych telies vedie k akumulácii kolagénu apoptóze kavernózneho hladkého svalstva fibróze (vplyvom TGF-β1) inhibícii cAMP syntéze endotelinu 1 (silný konstriktor hladkého svalstva) Štrukturálne zmeny kavernoznych telies vedú k dysfunkcii veno-okluzívneho mechanizmu Intenzita venózneho úniku stúpa s časom po RP

10. Risk factors for erectile dysfunction development • patient´s age • baseline erectile function • nerve sparing status • comorbidity • surgeon´s experience

11. Vek ako faktor ovplyvňujúci obnovu erektilnej funkcie po radikálnej prostatektómii Vek pacientovobnova erektilnej funkcie 50 – 60 rokov 70 – 90 % > 70 rokov < 50 % Predoperačná ED žiadna obnova erektilnej funkcie

12. Surgeons should make an attempt to categorize the patient´s risk for pooperative erectile function recovery into good, fair or poor Clinicians should provide patients with a realistic time frame for EF recovery Patients should be informed that the period of potency recovery is 6-36 months However, the majority of patients have functional recovery within 12 – 24 months after RP

13. Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii Intrakavernózne injekcie alprostadilu (PGE 1) skoro po BNSRP vedú k zlepšeniu hemodynamiky penisu a k rýchlejšej obnove erektilnej funkcie po operácii Montorsi et al., J Urol 1997 Brock et al., Urology 2001 Mulhall a spol. J Sex Med 2005

14. Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii Základným konceptom programu rehabilitácie penisu po RP je oxygenácia kavernózneho tkaniva podávaním iPDE5 večer v snahe indukovať nočné tumescencie/erekcie, o ktorých sa predpokladá, že majú prirodzený ochranný vplyv Kľúčovým momentom v ochrane kavernózneho hladkého svalstva je denné podávanie vysokých dávok iPDE5 sildenafil 100 mg vardenafil 20 mg tadalafil 20 mg

15. Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii klinická odpoveď na sildenafil sa zlepšuje s časom, ktorý uplynul od RP najlepšie výsledky sa dosahujú 12 – 24 mesiacov po RP 6 mes 6-12 mes > 12 mes Liečebná odpoveď 44 % 55 % 53 %

16. Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii účinok inhibítorov PDE5 • normalizácia pomeru hladké svalstvo : kolagén • zvýšenie replikácie kavernózneho hladkého svalstva • zníženie indexu apoptózy • zachovanie integrity endotelu kavernózneho parenchýmu • zvýšenie hladiny antioxidatívneho enzýmu GPX • zníženie hladiny nitrotyrozínu (marker oxidatívneho stresu)

17. Rehabilitácia penisu po radikálnej prostatektómii Druho-líniová liečba u pacientov, ktorí neodpovedajú alebo nemôžu dostávať iPDE5 • Intrauretrálny alprostadil (prípadne v kombinácii so sildenafilom) úspešnosť 55 % • I.c. kombinácia 3 liekov – Trimix – alprostadil + papaverin + fentolamin odpoveď u 68 % pacientov

18. Záver • Inhibítory PDE5 sú efektívne v liečbe ED po RP • Ich použitie v rehabilitácii penisu však zostáva kontroverzné • Sú potrebné ďalšie prospektívne, randomizované a placebom kontrolované štúdie • Liečba ED po RP má pozitívny vplyv na kvalitu života pacienta a jeho partnerky • Pacienta treba predoperačne informovať o možnostiach pooperačnej medikamentóznej liečby • Na diskusii o probléme ED po RP sa má zúčastniť pacient spolu so svojou partnerkou

19. Conclusions No specific recommendation can be given regarding the structure of the optimal rehabilitation regimen